Halvveis i sommerferien i 2013 sendte jeg en tekstmelding til en av klientene mine. Hun hadde det vanskelig rett før jeg gikk i ferie, og jeg lurte på hvordan det hadde gått, så jeg gjorde det som for meg er naturlig: jeg spurte. Hun svarte at det gikk mye bedre og ønsket meg en god ferie videre. Når jeg kom tilbake fra ferie og plukket opp trådene fra arbeidet vårt før ferien, kom hun tilbake til denne tekstmeldingen jeg hadde sendt henne.

For henne var meldingen den dråpen som gjorde at hun våget å tro på at jeg brydde meg om henne, utover at det var jobben min å snakke med henne et par ganger i uken. Det åpnet opp relasjonen vår på en måte jeg ikke hadde trodd det skulle gjøre. 

I en helt annen rolle sitter jeg på et møte med ledelsen i Helse Sør-Øst. Vi diskuterer Oppdragsdokumentet for 2014, som er eiers (staten ved statsråden) bestilling til Helse Sør-Øst, der hovedtemaet er: hva skal vi gjøre i 2014? I den diskusjonen kommer vi tilbake til et gammelt tema i våre diskusjoner – vi tillitsvalgtes gjentatte påpekninger av hvor slitne de ansatte er, etter mange år med et tungt fokus på omstillinger, økonomi, ingen fristbrudd og reduksjon av ventelister. Jeg tar igjen meg selv i å snakke om viktigheten av å vri lederfokuset fra styring til ledelse.

Fra styring til ledelse

Forskjellen mellom styring og ledelse, i korte trekk, ligger i at styring handler om bruk av indikatorer og spesifikke mål kombinert med en høy grad av kontroll for å sikre at disse målene blir nådd. Ledelse handler om visjoner, verdier og å bygge opp en relasjon til sine ansatte som gjør at de kan samles rundt kjerneverdiene og -målsetningene til organisasjonen, og jobbe sammen mot disse verdiene og målsetningene. Min bekymring er at når fokuset i systemet blir på de overnevnte parametere, vil systemet og dets ledere innrette seg etter det og gjøre hva det kan for å nå disse målene. Da blir det lett å styre istedenfor å lede, fordi styring er en enklere og tryggere vei mot å nå de målene som er satt.

Jeg er også bekymret for at fokuset på kontroll for å nå spesifikke mål vil redusere rommet for å være kreativ, improviserende og å tilpasse behandling og terapi til den enkelte pasient. Jeg tror også at det over tid vil redusere de ansattes engasjement og vilje til å strekke seg for å gjøre sitt beste, og dermed svekke ledelsens mulighet til å få til nødvendig endring. Det kan, i verste fall, føre til at en avdeling bryter sammen fordi tilliten mellom ledelsen og de ansatte ikke lengre er der.

Balansepunkt

Nøkkelen ligger i en balanse mellom ledelse og styring, for en viss grad av styring og kontroll må det være. Samtidig er det slik at hva som er riktig, og hvor, vil variere. Styringen må dermed utøves situasjonsbestemt. Med fare for å vasse ut i fagområder jeg har minimalt med kunnskap om, så vil jeg i utgangspunktet være av den oppfatning at innenfor deler av det somatiske helsevesenet, bør det ikke være store muligheter for variasjon. Her kan en vesentlig større grad av kontroll være riktig. I andre sammenhenger tror jeg at en slik type styring heller blir kvalitetshemmende enn kvalitetsfremmende. 

La meg illustrere dette med et eksempel: Gitt at jeg skulle fått en blindtarmbetennelse og hadde behov for å få fjernet blindtarmen, vil jeg gå ut i fra at en rekke demografiske faktorer om meg og mitt liv er irrelevant for kirurgen som skal operere meg – hvorvidt jeg er i jobb, om jeg har et OK sted å bo, om jeg har et sosialt nettverk og en familie som fungerer som støttespiller for meg når jeg trenger dem, og en rekke andre faktorer. Jeg trenger å få operert vekk en betent blindtarm og når det er gjort, kan jeg dra hjem og fortsette livet mitt som før. I psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og deler av somatikken, er det motsatt. Utfordringen der er at alle disse demografiske variablene; kjønn, jobb, bosted, familie, nettverk, utdanning m.m. har til dels store implikasjoner for hvilken form for behandling og terapi som er mulig å gjennomføre, og hvilken effekt vi kan forvente av det vi driver med. Da kan vi ikke drive styring i en slik grad at kontrolltiltakene reduserer muligheten for at de ansatte kan være kreative, oppfinnsomme og våger å teste ut nye ideer og innfall.

Hvordan sikre kvalitet

Jeg er ikke i mot systemer, regler eller prosedyrer. Jeg tror det er helt nødvendig for å lede helsevesenet. Det jeg er opptatt av, er innretningen på et slikt system – altså hva det søker å oppnå og hvordan det forsøker å oppnå det. Jeg tror at et system for kvalitetssikring vil være ulikt, i ulike deler av helsevesenet, samtidig som hovedmålet må være det samme: bidra til å redusere uønsket variasjon uten at det reduserer den ønskede variasjonen.

Hvis man skulle skissere et system for kvalitetssikring innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, ville jeg ment at det må:

1. Bidra til læring for terapeuten, klienten og systemet   
2. Sikre at vi kan fange opp terapiforløp som er på vei i feil retning            
3. Ikke være negativt inngripende i den enkelte terapeuts hverdag, men heller oppleves som en støtte                              
4. Bidra til åpenhet rundt de vurderinger som gjøres og de forløpene som drives; på en slik måte at det skaper gjensidig tillit i triangelet klient, kliniker og leder
5. Skape data som kan brukes i forskning for å bedre forståelsen av hva som er god terapi

Individuell tilpasning

Det er ikke tilrådelig å lage et system som tar utgangspunkt i diagnoser eller symptomer alene. Da risikerer vi blant annet å miste muligheten for individuell tilpasning til det beste for både klient og terapeut. Jeg mener at et slikt system må fokusere på terapirelasjonen og dens kvaliteter, klinikernes faglige vurderinger av klientene samt klientenes oppfatning av relasjonen til terapeuten og hvorvidt terapien har den ønskede effekten. Et slikt system vil ta tid å utvikle, men jeg tror ikke vi kan la være å skape et slikt system - og elementer av dette finnes allerede i ulik grad, på ulike sykehus.

Gå til andre bloggtekster av Mats Larssen.

Vi trenger et slikt system fordi det er nødvendig med mer åpenhet og informasjon knyttet til hva som skjer i terapirommene hvis vi skal sikre tillit og legitimitet overfor pasienter, ledelse, ansatte og befolkningen. Alternativet til et slikt system jeg skisserer, vil sannsynligvis være et system som i enda større grad baserer seg på kontroll via prosedyrer og regler med de tilhørende bivirkningene av et slikt system. Det tror jeg vi må gjøre alt vi kan for å unngå, fordi det vil erodere grunnfjellet av tillit som er nødvendig både i terapirelasjonen og i relasjonen mellom de ansatte og arbeidsgiver.

Som jeg har skrevet før: jeg vil mye heller at slike systemer skal utvikles av og med fagfolk enn av byråkrater og ledere. Det er vi som vet hvor skoen trykker, vi som kjenner faget og dets muligheter og begrensninger. Da må vi også våge å ta på oss ansvaret for å skape et system vi selv kan leve med; som leverer et resultat som kan skape tillit til at vi gjør den jobben vi skal, at det leveres innenfor de rammene vi har og at vi kan gå god for at kvaliteten er på det nivået den skal være.

Behovet for frihet i terapirommet

Den vignetten jeg åpnet denne teksten med er ment å illustrere en fare ved for mye styring. Dersom systemet hadde definert at terapi skal og må foregå innenfor rammene av et kontor, med en gitt frekvens, og at kontakt mellom terapeut og klient utenom dette rommet skal vi ikke ha noe av, så hadde det jeg beskrev aldri skjedd. Vi hadde aldri kommet oss så langt i det terapiforløpet, hadde ikke jeg våget å bevege meg utenfor de tradisjonelle rammene for et terapiforløp. Det er denne type kreativitet og muligheten for improvisasjon som jeg er redd for at kan gå tapt i et for kontrollert system.

Til sist: det at jeg illustrerer denne teksten med en liten vignett fra min egen terapipraksis betyr ikke at jeg mener dette er noe alle kan, skal og bør gjøre. Kanskje heller tvert i mot; for hvis du, som jeg, åpner for denne typen kontakt utenom terapirommets vante rammer, så skal du både ha tenkt gjennom hva du gjør, være forberedt på å ta konsekvensene av det og klientene dine skal være innforstått med rammene for en slik type kontakt. Jeg tror at den typen terapirelasjoner ikke er mulig å gjennomføre for mange av oss som jobber i helsevesenet, både av praktiske og personlige årsaker og det er både naturlig og forståelig.

Gå til intervju med direktør i Helsetilsynet, Jan Fredrik Andresen.