Hva er sykdom?

I «Store medisinske leksikon» defineres sykdom som følger: «… fellesbetegnelse på tilstander som kjennetegnes ved forstyrrelser i kroppens normale funksjoner».  

Psykiske lidelser forståes ofte som normale reaksjoner på unormale situasjoner. Slik sett passer ikke psykiske lidelser inn i definisjonen av sykdom slik den er gitt over – det er ingen forstyrrelse i kroppens normale funksjoner: Tvert imot er det helt normalt at kroppen (og mennesket) reagerer som det gjør på de unormale situasjonene de har blitt plassert i. 

Det går an å argumentere for at selv normale reaksjoner på unormale situasjoner vil være, og i hvert fall gi grobunn for, avvik fra det som må antas å være normal fungering. Argumentet vil stå på en idé om at de unormale situasjonene har skapt reaksjoner som har forstyrret kroppens likevekt, altså at kroppen ikke lengre fungerer som den ideelt sett skal gjøre. Vi er altså syk, selv om årsaken til sykdommen finner sin rot utenfor individet som har disse forstyrrelsene av kroppens normale funksjoner. 

Det er mulig å akseptere en slik forståelse av sykdomsbegrepet, gitt at man tar høyde for de nyansene som må ligge til grunn for hva som skiller en somatisk sykdom fra en psykisk lidelse. Det er likevel vanskelig å se at det er hensiktsmessig å operere med begrepet sykdom i møtet med psykiske lidelser av andre grunner også. En av grunnene er at en slik forståelse av psykiske lidelser kan gi opphav til en idé om at psykiske lidelser kan behandles som fysisk sykdom (jeg kommer tilbake til dette på slutten). En annen grunn er at hvis vi forstår psykiske lidelser som sykdom, så skaper det forventninger til hva diagnoser og diagnostisering/utredning kan bidra med.

Problematiske diagnoser

Det er mitt utgangspunkt at diagnoser innenfor psykisk helsevern har mindre verdi slik diagnosesystemet i dag framstår. Dette hviler på flere forhold:

Manglende definisjonsmakt

Diagnosesystemet slik det framstår i dag, er langt på vei et deskriptivt system. Det samstiller enkelte symptomer/reaksjoner med andre symptomer/reaksjoner og konkluderer med at siden dette samvarierer, har det antageligvis noenlunde samme årsak. Sett fra et annet perspektiv: Menneskets måter å reagere på i unormale situasjoner har et visst repertoar som kan antas å være relativt allmennmenneskelig.  Dette er i utgangspunktet en tilforlatelig holdning.

Problemet defineres rimelig presist i følgende sitat: 

«I psykisk helsevern og psykisk helsearbeid er diagnostiske kategorier et problematisk utgangspunkt … fordi funksjonsevne og oppfølgingsbehov kan være svært forskjellig for pasienter med samme psykiatriske diagnose. En annen viktig utfordring ved dagens psykiatriske diagnosesystem er overlappingen mellom diagnoser, både innenfor hver enkelt hovedkategori, og på tvers av hovedkategoriene. For eksempel går de fleste symptomene som definerer en generalisert angstlidelse igjen i alle de andre angstlidelsene, og angstsymptomer er vanlig ved psykiske lidelser i andre diagnostiske hovedgrupper.» (hentet fra «Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling» som SINTEF utarbeidet som underlag for Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst RHF)

Diagnoser innenfor psykisk helsevern og TSB er med andre ord ikke mulig å entydig kople til behandling eller/og oppfølging. Behovet til den enkelte må vurderes individuelt, noe som kan bidra til å vanskeliggjøre styring av sektorene (bl.a. fordi en persons diagnose ikke reflekterer den personens hjelpebehov og dermed hvilke ressurser som må settes inn).

Manglende årsaksforklaringer

Et annet problem med diagnosesystemet er at det i liten grad refererer til årsaker. Hva som har forårsaket disse reaksjonene som nå gis en diagnose, er lite relevant for flertallet av diagnoser. Dette er problematisk fordi årsakene ofte må gis stor verdi for å tilpasse og utvikle et terapiforløp for den enkelte klienten. Sagt på en annen måte: Uten å forstå hvor det mennesket jeg skal forsøke å hjelpe kommer fra, og hva som har skjedd med dette mennesket så langt i livet, er det vanskelig å tilpasse seg som terapeut til det mennesket.

Manglende handlingsalternativer

Hvis diagnoser hadde fungert på en bedre måte, skulle det vært mulig å definere langt på vei hva som er hensiktsmessig behandling for en gitt diagnose. Gitt dagens situasjon innenfor forskning på terapi, er det lite som tyder på at diagnosebegrepet evner å gjøre det. Det er altså feil å anta at en gitt diagnose må følges av en gitt terapi.

Hva er alternativet (og finnes det)?

Jeg kjenner ikke til gode alternativer til dagens diagnosesystem. Det måtte, i min forståelse, ha vært et system som tok opp i seg ulike dimensjoner av det menneskelige. Jeg er dog usikker på om det er hensiktsmessig å bruke tid på å utvikle et slikt system, og om tiden det ville tatt å gjøre en god utredning i oppstart av terapiforløpet, ville vært regningssvarende. 

Derfor må vi leve med diagnosesystemet slik det er og heller forsøke å gjøre det beste ut av det. Sentralt for min del, er tanken om at diagnoser har begrenset verdi og at et fullverdig perspektiv på et terapiforløp (og et menneske) må inkludere informasjon utover det rent diagnostiske. For å sitere Jan Fredrik Andresen, direktør i Statens Helsetilsyn, fra et foredrag: “Vi må være vesentlig mer opptatt av mennesket livshistorie enn av deres sykdomshistorie.”

Sykdommens fengsel

Hvilke problemer kan det skape å tilnærme seg psykiske lidelser med en sykdomsforståelse i bakhodet? Hva er det som kan skje hvis to mennesker møtes i et terapirom med en idè om at det de skal forsøke å gjøre i lag er å hjelpe den ene til å håndtere sin egen sykdom? De risikerer å gå glipp av, og å underkjenne, klientens subjektivitet. 

Med klientens subjektivitet mener jeg hvilken personlig mening (og fortelling) klientene har skapt om seg, livet sitt og de reaksjonene de har med seg på sitt eget liv. Denne meningsdannelsen er særdeles relevant å gå inn i, for uten å forstå den andres perspektiv, er det vanskelig å skulle hjelpe den andre til å skape en annen mening. Og hvis det er noe psykoterapi generelt går inn for å gjøre, er det å endre den andres mening (og fortelling) om seg og sitt eget liv. 

«Første gang du fortalte meg at jeg ikke var syk, ble jeg sint på deg. Alle andre hadde fortalt meg det i mange, mange år og jeg hadde funnet et slags håp i tanken om at jeg var syk. Da kunne det kanskje også finnes en medisin som kunne hjelpe meg til å slutte å være syk. Når du sa at jeg ikke var syk, mistet jeg den forståelsen og det gjorde meg redd. Samtidig har jeg, etter hvert, kjent at hvis det er slik at jeg ikke er syk, at det er normale reaksjoner jeg har på det jeg har opplevd, så gir det meg en annen ro. Det får meg til å føle meg normal, som et vanlig menneske. Det får meg til å føle at det er OK å være meg og at det ikke er meg det er noe galt med. Det er en rar, men god, frihet.» 

Sitatet er en parafrasering fra en av mine klienter. Jeg syns det illustrerer godt hvilket fengsel sykdomsbegrepet kan bli og hvor problematisk de forventningene og ideene som knyttes til sykdom kan bli. Disse forventingene og idèene tror jeg kan stå i veien for å skape et humanistisk helsevesen basert på en grunnleggende tanke om ivaretagelse av hvert menneskes unike subjektivitet. Det blir enkelt (og kanskje fristende?) å skulle redusere psykiske lidelser til en form for sykdom som må behandles på lik linje med all annen sykdom.

Faktum er at psykoterapi er en behandlingsform som i sin natur er fundamentalt annerledes enn den medisinske behandlingsmetodikken. Det gjør den verken bedre eller verre, men i ønsket om forenkling og klare kategorier å sortere mennesker i, risikerer vi å miste av synet psykoterapiens vesen: At hvert terapiforløp må ta utgangspunkt i mennesket livshistorie og ikke dets sykdomshistorie og at hva den enkelte sliter med, er underordnet hvordan de sliter med det.