Jo mer kompleks en situasjon er, desto større er behovet for utøvelse av skjønn. Hos menneskene jeg jobber med som terapeut, er kompleksiteten svært stor. Det betyr at det finnes få åpenbart riktige løsninger på det de strever med. Dermed blir min utøvelse av skjønn viktig, fordi det får direkte konsekvenser for tillit mine klienter, og andre som jobber rundt dem, har til meg.

En utfordring jeg ofte møter på, er at fagfolk, pårørende eller andre ønsker at jeg skal gripe inn i det klientene mine gjør. Argumentet er at vi ikke bare kan se på at de skader seg, ruser seg, er hallusinerte eller hva de nå strever med på et gitt tidspunkt. I de aller fleste tilfeller griper jeg ikke inn på annen måte enn at jeg er sammen med klienten eller snakker med henne på telefonen. Hun velger selv hvordan hun vil handle. Jeg får ofte tilbakemeldinger på at jeg er for passiv og at jeg overlater for mye ansvar til klientene mine.  

Frihet i terapirelasjonen

Tanken min bak det jeg gjør, altså den terapeutiske holdningen som ligger til grunn for utøvelsen av skjønn, er å gjøre meg selv tilgjengelig. Så kan klienten bruke meg hvis hun vil, og, langt på vei, som hun vil. Hvis hun gråter og er fortvilet, kan hun få trøst. Er hun sint og forbanna får hun selvsagt lov til å være det. Og dissosierer hun i en slik grad at jeg ikke får kontakt med henne, vil jeg søke å hjelpe henne ut av det. Det eneste jeg er insisterende på overfor mine klienter, er at jeg vil være der når de har det vanskelig og at jeg ikke er villig til å la dem være alene med det.

Hensikten med å gjøre det på denne måten er å vise klientene respekt. Å vise at jeg forstår at de trenger å reagere og at de må få lov til å reagere, uten at de skal dømmes for dette. I de aller fleste tilfeller er det heller ikke noe problem å akseptere deres reaksjoner, og i det store flertallet av ganger går det kun utover dem selv. Etisk sett er det også vanskelig å se hvordan jeg kan være i en posisjon til å nekte dem å gjøre ting med eller mot seg selv.

Det går en grense..

Det er selvsagt grenser for hvor langt jeg er villig til å la ting gå. For min del går grensen ved spørsmålet om samtykkekompetanse. Så lenge jeg vurderer det slik at klientene mine er i stand til å samtykke, vil jeg ikke gripe inn med tvang. Og jeg vil kun gripe inn fysisk hvis de angriper meg på en slik måte at det er skadelig for meg eller andre. Det å for eksempel kaste ting i min retning vil ikke føre til at jeg griper inn, utover å be dem om å la være. Hvis de ikke evner å gjøre det, vurderer jeg å trekke meg ut av situasjonen - men da minst like mye fordi jeg tror de ville fått det enda vanskeligere etterpå, når de skjønte hva de hadde gjort, enn at det er et stort problem for min del.

En annen hensikt er å vise dem at ansvaret for eget liv ligger hos dem selv. Jeg verken kan eller vil forsøke å styre livet deres. Selvsagt har jeg meninger og oppfatninger om det de gjør, og jeg legger ikke legger skjul på hva jeg mener. Samtidig har jeg ingen forventninger om at jeg har rett eller at de skal gjøre som jeg vil. Det er kun en mening jeg presenterer, og de er selvsagt fri til gjøre hva de vil med den, noe som må gjelde også for meg overfor dem.

Denne holdningen til hvordan jeg møter mine klienter, tenker jeg på som brukermedvirkning. Det har fungert godt for klientene mine. Det virker som de finner en trygghet i at jeg er der, samtidig som de slipper å være redd for at jeg skal gjøre noe de ikke vil. Dette gjør det at de sakte, men sikkert evner å finne andre og mer hensiktsmessige måter å løse krisene sine på. Samtidig kan det være en røff periode for både meg og dem når det stormer som verst, og det eneste vi opplever å kunne gjøre er å binde oss fast i masten og forsøke å ri av stormen. Det viktigste er at de ikke er alene, og jeg antar at det er godt for dem å ha noen sammen med seg som representerer et rolig, tenkende, rasjonelt element i en verden som ellers har raknet i sømmene.

Frihet og tvang i helsevesenet

Min holdning kan skape mye uro rundt klientene og meg fordi jeg aksepterer og gir rom for mye uvanlig atferd som ofte ellers blir reagert på med variasjoner over tvungent vern, medisinering, ulike former for grensesetting og andre tiltak. Der jeg har jobbet i mange år, virker det langt på vei som kulturen for hvordan vi skal møte og håndtere denne typen atferd (selvskading, hallusinose, dissosiasjon o.s.v.) handler om de nevnte variasjoner. Det gjør, naturlig nok, at klientene mine, som gjerne er sosialisert inn i denne kulturen, kan være i stuss over at jeg ikke griper inn slik de er vant til. Ikke minst kan det skape uro hos de rundt oss, når jeg i så liten grad handler på den måten de er vant til.

Interessant nok er det min erfaring at de som først slår seg til ro med min type tilnærming er klientene og dernest de nærmeste pårørende. De som sist slår seg til ro, om noen gang, er mange av menneskene i systemet jeg jobber i. Det er interessant å oppleve det på kroppen, og det er også det som er utgangspunktet for denne teksten: Hvordan behovet for skjønn øker med graden av kompleksitet, og at hvorvidt rommet for å bruke skjønn er der, eller ikke, avhenger av tillit.

Det blir problematisk å jobbe i et system som ikke har tillit. Da blir mine skjønnsmessige vurderinger, og dermed min grunnleggende holdning, ofte stilt spørsmål ved, og svarene jeg gir blir ofte ikke akseptert. Dette kan også være en nødvendig og riktig korreksjon, såfremt spørsmålene som blir stilt og svarene som blir gitt, blir tatt i mot på en konstruktiv måte. Samtidig kan det også ende i en negativ spiral som reduserer tilliten, hvis debatten ikke blir konstruktiv.

I møtet med våre klienters fortvilelse, raseri, sorg, håpløshet og andre krevende følelser er det naturlig at de rundt klienten reagerer. Jeg mistenker at disse reaksjonene ofte blir styrende for våre ønsker om å “gjøre noe” for at klientene skal slutte med hva de enn gjør. Det handler ikke altså ikke nødvendigvis om hva som er riktig for klientene, men om vår (manglende) evne til å tåle egen uro, agitasjon og fortvilelse.

Strukturer rundt ansatte

Det som er sentralt i vår evne til å romme disse reaksjonene, er systemets evne til å bygge strukturer rundt de ansatte. Det er disse strukturene, som kan være veiledning og andre former for støtte, som må være bærebjelken for at vi skal evne å hjelpe klientene. Og det er disse strukturene som kan påvirke en organisasjonskultur som risikerer å opprettholde et negativt, uheldig mønster hvor klientene opplever at de ikke får den hjelpen de trenger, og hvor de ikke føler seg møtt og tatt på alvor.

Skal vi lykkes med et slikt arbeid, er vi avhengig av tillit mellom ledelsen og de ansatte. Lederne må evne å se den komplekse virkeligheten som ligger til grunn for behandlernes behov for et stort rom for skjønn. Og ikke minst må lederne evne å være i en god dialog med behandlerne, slik at vi klarer å forstå hverandres tankesett og holdninger. Kun da kan vi skape de strukturene som gjør det mulig for ledere, behandlere og andre ansatte å finne de rommene vi trenger for å tåle våre egne reaksjoner i møtet med så mye smerte og vonde følelser som vi støter på.

Veien til et bedre psykisk helsevern

Hvis det er noe vi kan slå fast vedrørende det psykiske helsevernet i Norge, er det at det er mangfoldig. Det finnes mange steder hvor jeg er overbevist om det jobbes godt, målrettet og fokusert med både klienter, strukturer og organisasjoner. Det finnes andre steder hvor jeg tror vi har et langt stykke igjen å gå før vi evner å realisere visjonen om et psykisk helsevern hvor brukermedvirkning står i fokus. Denne variasjonen er forståelig og er, langt på vei, et uttrykk for at rommet for skjønn i møtet med så komplekse størrelser som psykiske lidelser må være stort og dermed også variert. Samtidig, som vi har sett, kan vi snakke om typer variasjoner som er lite hensiktsmessige og hindrer brukermedvirkning.

Jeg er av den oppfatning at helt grunnleggende i psykisk helsevern, må være ett enkelt konsept: I møtet med så komplekse størrelser som mennesker som sliter psykisk, må evalueringen av tiltakene vi gjør, i stor grad være hos klientene og ikke hos oss som fagfolk. Dette er, tror jeg, den sikreste måten å redusere rommet for uønsket variasjon. Hvis vi i tillegg klarer å skape et godt rom for de skjønnsmessige vurderingene, som også kan være et konstruktivt rom for å utvikle enda bedre skjønnsmessige vurderinger, da har vi kommet et langt stykke på vei.

Bærebjelken er klientens tilbakemelding

Hvis jeg skal driste meg til en oppsummering, vil det være at jeg drømmer om, og forsøker å jobbe for, er et psykisk helsevern hvor klientenes opplevelser og tilbakemeldinger på den hjelpen vi gir, er bærebjelken i våre evalueringer og tilrettelegginger. Jeg skulle ønske at  ledernes tillit til de ansatte finner sin rot i hvorvidt de ansatte evner å skape gode relasjoner med de klientene de jobber med - og at ledernes tillit finner sin rot i hvorvidt de klarer å skape gode relasjoner til sine ansatte.

Da har vi også, tror jeg, skapt et godt rom for de skjønnsmessige vurderingene, og vi kan klare å kople sammen triangelet som Psykologforeningen definerte i erklæringen om evidensbasert praksis : Forholdet mellom den beste tilgjengelige forskningen, klientenes ønsker, preferanser og behov og klinikernes skjønn.