”I starten var det vanskelig å se hvordan hjerneskaden hadde endret meg, og forstå hvilke hensyn jeg måtte ta. Tilbakemeldingen på testene jeg tok, gav ikke mening for meg, og jeg forsto ikke hvorfor jobben måtte vente eller hvordan skaden hadde innvirkning på min evne til å kjøre bil. Jeg trengte å gjøre egne erfaringer med skaden for å forstå fullt ut hva dette dreide seg om. Og jeg trengte tid på å la bitene falle på plass”.

Utsagnet over illustrerer en typisk refleksjon hos pasienter som har gjennomgått en prosess med innsiktsarbeid etter ervervet hjerneskade. I arbeidet som psykolog ved avdeling for traumatisk hjerneskade ved Sunnaas sykehus, er innsiktsbearbeidelse ofte en del av hverdagen.

Sunnaas er et somatisk sykehus hvor psykologen har en sentral og naturlig rolle i det tverrfaglige rehabiliteringsteamet. Ved ervervede hjerneskader er nevropsykologisk kartlegging og kognitiv rehabilitering viktige arbeidsoppgaver, i tillegg til ivaretakelse av pårørende. Komorbide tilstander med rusavhengighet og psykisk lidelse forekommer hyppig i pasientgruppen. Psykologen har en viktig funksjon også når det gjelder å adressere disse vanskene. 

Gå til andre blogger om klinisk helsepsykologi.

Mange faktorer spiller inn

Pasientene ved avdeling for traumatisk hjerneskade har alle en påvist organisk skade. Det som skal utredes er tegnene på kognitiv svikt som følger den organiske skaden, og hvordan disse virker inn på funksjonsnivået. Dette vil variere voldsomt. Det er mange faktorer utover selve skaden som vil spille en rolle. Psykologen igangsetter hensiktsmessige rehabiliteringstiltak under sykehusoppholdet og planlegger oppfølging etter utskrivelse, som en del av det tverrfaglige rehabiliteringsteamet. 

Vanlige kognitive svikttegn er eksekutive vansker (eksekutivfunksjoner = komplekse kognitive prosesser som ligger til grunn for målrettet atferd), nedsatt innlæringskapasitet og hukommelse, oppmerksomhetsvansker, sensoriske og perseptuelle vansker, nedsatt psykomotorisk tempo, rom-retningsvansker, verbale vansker og mental trettbarhet. Som regel er svikttegnene sammensatte. En av de største utfordringene i rehabilitering oppstår når pasienten har redusert innsikt i sine kognitive vansker. 

"

En av de største utfordringene i rehabilitering oppstår når pasienten har redusert innsikt i sine kognitive vansker.

"

Må være en del av rehabiliteringen

Innsiktsvansker er utbredt i tidig fase etter en ervervet hjerneskade. De kan hindre pasienten i å komme i gang med viktig trening og kompenserende tiltak. Dette kan igjen virke negativt på pasientens funksjonsbedring.I ytterste konsekvens kan en pasient ønske å skrive seg ut i strid med sykehusets anbefaling uten relevant oppfølging hjemme. Med andre ord er det viktig at innsiktsvansker adresseres som en del av den kognitive rehabiliteringen. 

I litteraturen skilles det mellom ulike årsaker til innsiktsvansker. Ved organiske innsiktsvansker, påvirker selve skaden evnen til å generalisere ut ifra konkret informasjon. Når skaden sitter i det organet som skal hjelpe og fatte skadens omfang, sier det seg selv at det vil kunne være vanskelig for pasienten å se skaden i sammenheng med konkrete hendelser. Psykologisk benekting er en annen form for innsiktsvanske. Den har sitt grunnlag i behovet for å undertrykke smertefulle følelser og tanker knyttet til eget funksjonstap etter skaden. Her spiller personlighet og mestringsstrategier en viktig rolle. Det er naturlig at man utviser psykologisk benekting på områder der den kognitive vansken vil være en trussel mot viktige sider av ens identitet. 

En tredje årsak til redusert innsikt er manglende tilgang på informasjon om- og erfaring med skaden. 

Nivåer av innsikt

Faglitteraturen beskriver nivåer av innsikt, som for eksempel hos Crosson et al (1989). Nederste nivå innebærer en konkret forståelse av at man har en vanske. I klinikken ser vi dette gjerne når vi sitter og snakker med pasienten om vansken innenfor trygge rammer. Pasienten vil da ofte være enig i at noe har blitt vanskeligere; for eksempel å være oppmerksom mot venstre side av synsfeltet. Imidlertid ser vi ofte at innsikten ikke strekker seg inn i konkrete situasjoner. Pasienten treffer likevel dørkarmen på sin venstre siden når han kjører rullestolen ut etter samtalen. Han/hun legger ikke merke til dette selv, eller ser dette i sammenheng med redusert visuell oppmerksomhet. 

På neste nivå er den gryende innsikten som innebærer at man forstår både at man har en vanske og oppdager den når den kommer til syne. På dette nivået klarer man likevel ikke å benytte seg av kompenserende tiltak eller å forutse at vansken ville oppstå i den konkrete situasjonen. Pasienten med redusert visuell oppmerksomhet vil nå selv oppdage og forstå hvorfor han treffer dørkarmen på vei ut av kontoret, og gjerne kommentere det når det skjer. 

Foregripende innsikt

På øverste nivå finner man forutseende eller foregripende innsikt. På dette nivået klarer man å trekke slutninger om hvordan vansken vil kunne gjøre seg gjeldende, noe som dermed gjør det enklere å kompensere for vansken. Pasienten med oppmerksomhetssvikt vil nå være forberedt på at han må stoppe opp og justere hvordan rullestolen kjøres gjennom døren, og vil kunne generalisere dette over til andre situasjoner. En pasient med forutseende innsikt som strever med mental trettbarhet etter skaden, vil for eksempel kunne gjøre følgende resonnement: 

”Jeg blir fortere mentalt sliten etter hjerneskaden, og bruker lengre tid på å hente meg inn igjen etter krevende aktiviteter. Dette vil kunne påvirke min arbeidskapasitet. Da må jeg gjøre noen tilpasninger; endre på aktivitetsnivået mitt, og ta hyppigere og lengre hvilepauser i løpet av dagen. Jeg trenger kanskje også å sørge for at tilbakevending i arbeid skjer gradvis”.  

Ikke-konfronterende holdning

Én pasient kan ha flere former for innsiktsvansker. Psykologisk benekting og organiske innsiktsvansker vil for eksempel ofte opptre sammen.

Opplæring av pasient og pårørende og permisjoner til hjemmet vil være viktig når informasjonsmangel og manglende erfaring med skaden utgjør en viktig komponent av innsiktsvansken.Ved organiske innsiktsvansker er det viktig at faggruppene i det tverrfaglige teamet tilrettelegger for situasjoner og oppgaver hvor vansken kommer til syne og hvor pasienten får muligheten til å forutse og evaluere egne prestasjoner i trygge omgivelser. Organisk bedring over tid vil likeledes føre til økende innsikt.

Der psykologisk benektning er fremtredende, er det spesielt viktig å innta en ikke-konfronterende holdning overfor pasienten, og jobbe terapeutisk med fokus på pasientens ressurser. Direkte konfrontasjon vil kunne øke pasientens forsvar og forringe samarbeidet, men i tilfeller der pasienten vil være til fare for seg selv, kan dette likevel noen ganger være nødvendig. Ved alle former for innsiktsvansker vil det være nyttig å involvere pårørende i innsiktsarbeidet. 

"

Direkte konfrontasjon vil kunne øke pasientens forsvar og forringe samarbeidet

"

Langvarig prosess

Er det så alltid et mål at pasienten oppnår full innsikt i egen skade og konsekvenser på kort og lang sikt? Det er ikke alltid hensiktsmessig for treningsmotivasjon eller psykisk helse å fullt ut ta innover seg hvilke fremtidige konsekvenser skaden vil kunne gi. Som terapeut trenger man å være bevisst på at det å oppnå økt innsikt i egne vansker kan være en tøff påkjenning for pasienten, og at han eller hun vil kunne trenge ekstra ivaretakelse.

En viktig avveining for psykologen er hvor tydelig man skal kommunisere en kognitiv vanske til pasienten på ulike tidspunkter i rehabiliteringen. Å oppnå innsikt kan ses som en langvarig prosess, som ofte kun igangsettes under rehabiliteringsoppholdet, og fortsetter i tiden etter utskrivelsen i takt med organisk bedring og erfaring med et hverdagsliv med kognitive vansker. 

Det tar tid å bli kjent med seg selv igjen etter en slik livsendring, og det er  viktig at vi som fagpersoner gir rom og respekt for hvor pasienten befinner seg i denne prosessen. 

Om forfatteren

Vilde Mykkeltveit jobber på Sunnaas med rehabilitering av pasienter med ervervet hjerneskade. Hun spesialiserer seg i klinisk nevropsykologi. Interessefelt: nevropsykologi, biologisk psykologi, rehabilitering, klinisk helsepsykologi, kognitiv terapi mm.