«Tvangsbruken i Psykisk helsevern må ned». Målsettingen har vært flagget av flere regjeringer og støttes av brukerorganisasjoner og fagmiljøer. Skal vi lykkes denne gangen, må vi legge til rette for at frivillighet alltid må være et reelt førstevalg, og profesjonene må rette kritiske blikk mot egen praksis. Gjennomgangen av regelverket for tvangsbruk, som i dag presenteres av det regjeringsoppnevnte Paulsrud-utvalget, er neppe nok. En bredere vifte av tiltak er nødvendig. Fire forhold peker seg ut:

1. Frivillighet må prøves først. Til tross for at Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999- 2009) og Lov om psykisk helsevern slår fast at frivillighet skal prøves før tvang, er det i Norge omfattende tvangsbruk i psykisk helsevern, og det er ingen substansiell reduksjon i registrerte tvangsinnleggelser mellom 2005 og 2009. Inntrykket er at man i mange tilfeller må bli veldig dårlig før en får behandling. Først når tilstanden blir akutt, ytes rask hjelp. Da vil imidlertid situasjonen ofte ha tilspisset seg, slik at tvang framstår som det eneste alternativet.

Erfaringer fra lokale prosjekter antyder imidlertid at det finnes en annen vei. Da pasienter ved Grorud distriktspsykiatriske senter (DPS) i Oslo, uavhengig av diagnose, fikk innvirkning på når de skulle legges inn, ble antall liggedøgn drastisk redusert og bruken av tvang halvert. Nøkkelen var ´brukerstyring´ som blant annet innebar å få innleggelse i tråd med avtale når pasienten selv mente det var behov for det, og behandling på rett nivå til rett tid framfor å vente til man ble så dårlig at tvang i verste fall var nødvendig. Liknende erfaringer er gjort også andre steder i landet og kan med fordel integreres i en strategi for å få bukt med unødig tvangsbruk.

2. Lett tilgjengelige tilbud i førstelinjen. I dag gjennomføres forsøk over hele landet med lett tilgjengelige psykologtjenester i kommunene. Det er gratis tilbud uten lang ventetid der folk bor, helt i tråd med Samhandlingsreformens målsetting om tidlig intervensjon, forebygging og ettervern i kommunal regi.

Oppdages psykoser tidlig slik at vi kan komme raskt inn med individbasert hjelp med lav terskel til den som er rammet, reduseres skadevirkningene både for pasient og pårørende. Hvis spesialisthelsetjenesten i tillegg er med på laget, vil et lavterskeltilbud i førstelinjen kunne monne i kampen mot tvang.

3. Kritisk blikk på ledelse og arbeidsmetoder. Psykologenes inntog i psykisk helsevern i kjølvannet av Opptrappingsplanen for psykisk helse ga forhåpninger om et endelig brudd med arven fra asyltiden, med overforbruk av blant annet tvang. Lyktes vi? Ikke godt nok, vil mange kunne hevde.

Det er i dag store forskjeller i praktiseringen av tvang, en praksis som ikke alene kan forklares med mangel på ressurser eller ulikheter i diagnosefordeling. Vi - helsepersonellet som fatter tvangsvedtak og setter det ut i livet - må granske våre egne arbeidsmetoder. Det samme må helseregionene og sykehusene. Tolkes lovverket forskjellig? Finnes det mønstre som tyder på at noen blant personalet peker seg ut som den som oftest tar initiativ til mekanisk tvang? Og ikke minst: Finnes det forskjeller i lederkulturer som disponerer for de til dels store forskjellene i tvangsbruk? Etter sitt tilsyn med Distriktspsykiatriske sentre (DPS) i 2009 slo Statens helsetilsyn fast at psykisk helsevern ikke ser ut til å være lærende organisasjoner. Tilsynet slo kategorisk fast at dette er et ledelsesansvar, og således at psykisk helsevern har et ledelsesproblem. Hvorfor sørger ikke de med høye forekomster av tvang å lære av dem med lavere forekomster? Helsemyndigheter og helseforetak har et stort ansvar for å utvikle lærende lederkulturer.

4. Mer forskning på virkning av tvang. Vi vet i dag altfor lite om hvilke effekter tvang har på pasienter. Det må derfor i mye større grad satses på forskning som kan gi svar, slik at helsepersonell kan justere sin praksis. Slik forskning er metodisk svært utfordrende. Hvordan sikre et representativt utvalg av pasienter som har vært utsatt for tvang i psykisk helsevern? Hvordan få til at ikke bare de som har opplevd tvang som overgrep, men også de som har opplevd tvangen som et nødvendig virkemiddel i en krisesituasjon, skal komme til orde? Hvordan skille mellom korttids- og langtidseffekter? Forskning på effekter av tvang forutsetter metodemangfold og nært samarbeid med erfaringsmiljøene. Hvis ikke ville forskningen miste både vitenskapelig verdi og legitimitet.

Det kompliserte, men grunnleggende spørsmålet vi alltid må stille oss er: Når er det faglig, juridisk og mellommenneskelig forsvarlig å bruke tvang? Alle som har et «eierskap» til psykisk helsevern har plikt til å stille seg dette spørsmålet, men som den største akademikergruppen i psykisk helsevern, har psykologer et særlig ansvar. Ydmykheten bør som kjent alltid være proporsjonal med de maktmidler en har til disposisjon. Eller som Pippi Langstrømpe sier det: «Den som er veldig sterk, må også være veldig snill».

Gå til NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern.