– Den gode nyheten er at de fleste tiltak for å redusere bruken av tvangsmidler virker. Brede, sammensatte modeller er best, og de må være forankret i ledelsen.

"

Det nytter å redusere tvang, og etter hvert vet vi en del om hva som skal til

"

Budskapet var tydelig da psykolog Anders Jacob og psykolog og forsker Tonje Lossius Husum foreleste på Psykologforeningens kurs om reduksjon og kvalitetssikring tvangsmiddelbruk på institusjoner med døgnopphold i midten av november.

– Det nytter å redusere tvang, og etter hvert vet vi en del om hva som skal til, lød omkvedet.

Det har lenge vært et mål for myndighetene å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern. Men det har vist seg vanskelig. To handlingsplaner har ikke hjulpet. Verken Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykiske helsevern   (Helsedirektoratet 2006) eller Bedre kvalitet – økt frivillighet. Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester (2012-2015) , (Helse- og omsorgsdepartementet 2012) har gitt vesentlige resultater. I bakgrunnen ligger dystre anmerkninger fra Den europeiske torturkomitéen (CTP) om brudd på menneskerettighetene i psykisk helsevern   (Blesvik, Diseth, Husum, Kogstad, Orefellen, Thune, 2006.)

Varig nedgang

– Det er fortsatt variasjon i tvangsinnleggelsesrater her i landet. De høyeste ratene ligger ca. tre ganger høyere enn de laveste, fortalte Anders Jacob som selv har var sentral i arbeidet med reduksjon i bruk av tvang ved akutteamet på Lovisenberg sykehus. Sammen med klinikksjef Martin Veland, tok han et oppgjør med egen praksis på inntaksposten der han jobbet.

Resultatene er oppsiktsvekkende og allerede godt kjent fra mediene: Over en toårsperiode ble bruk av mekaniske tvangsmidler i form av beltelegging redusert med 85 prosent. Det som i 2012 var beltelegging i gjennomsnittlig 5, 5 timer, var i 2014 redusert til åtte minutter fastholdning. Og best av alt: Den gode utviklingen ser ut til å holde seg.

Jacob gjennomgikk både aktuell lovgivning og erfaringer fra norske prosjekter for redusert tvangsbruk.

• Last ned Anders Jacobs presentasjon

Tonje Lossius Husum, som disputerte for sin  doktorgrad om bruk av tvang i psykisk helsevern  i 2011, poengterte at de fleste tiltak og intervensjoner har god effekt.

• Last ned Tonje Lossius Husums presentasjon

– Det viktigste er å ha vilje og bevissthet om målet, sa hun og trakk fram fem virksomme kunnskapsbaserte tiltak:

• Bruk av verktøy for systematisk risikovurdering
• Bruk av kriseplan
• Obligatorisk evaluering av hver situasjon der tvang har vært brukt
• Brukerinvolvering
• Færre pasienter per avdeling
• Gode relasjoner og kontinuitet i relasjonene mellom personalet og pasientene

Hindre eskalering

Sindre Angeltvedt

Sindre Angeltvedt, klinikkleder ved  NKS Olaviken, alderspsykiatriske sykehus, mener debatten om tvangsreduksjon har fått for stort revisjonsfokus.
– Det er underkommunisert at mindre tvang gir bedre behandling. Det er det vi som behandlere bør være opptatt av, og derfor bør vi aldri slutte med å anstrenge oss for å redusere tvang, sier han.

NKS Olaviken tar imot pasienter med nevropsykiatriske tilstander og folk over 65 som er blitt diagnostisert for alvorlige psykiske helseproblemer for første gang. Andelen tvangsinnleggelser er ganske høy. Mange av pasientene har ikke samtykkekompetanse.

Institusjonen jobber også med å redusere tvang i sykehjemmene, ved å identifisere alternative tiltak for sine pasienter.

Angeltvedt mener det er mest tvangsforebygging å hente i forkant av tilspissede situasjoner.

– Når en dramatisk situasjon først har oppstått, kan det være vanskelig å se alternativer til tvang. De gode tiltakene er de vi setter inn flere timer før pasienten har begynt å kaste steiner, sier han.

Han har gode erfaringer med å bruke en tverrfaglig intervensjonsmodell. Det er en modell som benyttes overfor pasienter med demens og utfordrende atferd og som innebærer å gå systematiske gjennom hva som kan ligge bak atferden som kan utløse bruk av tvangsmidler: Når oppstår situasjonene, hva kan være årsaken, har pasienten smerter, skal vi ta et røntgenbilde, har pasienten angst når han er alene?

"

God forebygging av tvang er tiltak som også gir bedre behandling

"

– Slik kan vi skreddersy tiltak til den enkelte pasient som gjør miljøpersonalet i stand til stoppe en eskalering.

– Om det kan synes ressurskrevende å sette inn tiltak mot tvang på kort sikt, for eksempel ved å bruke én miljøarbeider på én pasient for å forebygge en tilspisset situasjon, vil gevinsten kunne hentes ut senere i form av bedre behandlingsresultater. God forebygging av tvang er tiltak som også gir bedre behandling. Dette er det viktigste rasjonale for å redusere tvang, og som fagfolk må vi kommunisere det mye tydeligere, sier han.

Snakker for mye

Bjarte Bruntveit

Bjarte Bruntveit psykologspesialist ved Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen, sier avdelingen er blitt flinkere til å registrere tvangsbruk, men kjenner igjen en tendens til å vente for lenge på at situasjoner dukker opp som utløser tvangsmidler, primært fastholdning hos noen få av ungdommene ved avdelingen.

– Vi er blitt bedre til å bruke kartleggingsverktøy og identifisere risiko, men har litt å gå på når det gjelder å snakke med ungdom og pårørende på rolige dager om hvordan vi bør håndtere situasjoner som predikerer tvang.

Bruntveit mener den terapeutiske kulturen har tendens til å legge for mye vekt på samtalen som verktøy.

– Ikke alle er like gode å til å uttrykke seg gjennom å snakke. Det gjør at vi fort kan ende opp med å overtale pasienter heller enn å involvere dem i deres egen behandling.

Han mener også at det er lite lurt å ri de samme prinsippene overfor alle ungdommer.

– Skal vi redusere tvang, vi må vi gå langt i å tilpasse oss den enkeltes behov, sier han.

"

Skal vi redusere tvang, vi må vi gå langt i å tilpasse oss den enkeltes behov

"

Gamle vaner

Helene Trønnes

Helene Trønnes ved Regional og lokal sikkerhetsavdeling ved Sandviken sykehus i Bergen, mener det er helt sentralt å reflektere rundt bruk av tvang i hvert enkelt tilfelle i tråd med endringene i psykisk helsevernloven fra 1. september (§4-2 nytt tredje ledd).

– Hvis man ikke spør pasienten, men bare baserer seg på egne eller andres observasjoner, får man for stor avstand til situasjonen og pasientens opplevelse av den. Da er det lett å henfalle til gamle vaner og rutiner. Man glemmer å spørre seg om tvangen virkelig var nødvendig eller om det fantes et alternativ, sier hun.

På avdelingen der hun jobber, er pasientene dømt til behandling eller de er så voldelige og aggressive at de ikke kan behandles i en vanlig psykoseavdeling. Tvangsbruken er omfattende, men Trønnes mener avdelingen kan bli flinkere til å spørre seg om hvor toleranseterskelen for dårlig oppførsel skal gå.

– På en post som vår vil bruk av tvangsmidler ofte være nødvendig for å hindre at vedkommende skader seg selv eller andre, eller for å hindre at inventaret blir ødelagt.

– Men gjennom dialog med pasienten og miljøpersonalet som var med i situasjonen, kan det hende vi får verdifull informasjon om hvorfor pasienten reagerte som han eller hun gjorde, og hvordan vi kunne hjulpet vedkommende til å gjenvinne eller ta kontroll uten tvang, eller med mindre inngripende tvang. 

"

Avdelingen kan bli flinkere til å spørre seg om hvor toleranseterskelen går for dårlig oppførsel

"

Stoppunkter

Fungerende fagsjef, Aina Fraas-Johansen, sier hun har inntrykk av at psykologer i psykisk helsevern er motivert for å redusere unødig tvangsbruk og jobber systematisk for å oppnå resultater.

– Psykologer vi er i kontakt med har et sterkt ønske om å etterprøve egen praksis for å få bukt med unødvendig tvang, opplyser hun.

I et eget policynotat  peker Norsk psykologforening på flere veier til redusert tvangsbruk, blant annet tilstrekkelig ressurser, tid og kompetanse, egne pasientforløp og kvalitetssikring av lovforståelsen.

Det tas det også til orde for stoppunkter både før og under innleggelse, for hvert vedtak som fattes under oppholdet, og ved evaluering i situasjoner der tvang har vært brukt.