Helsehjelp til barn - foreldreansvar, samtykke og innsyn i journal

Når det ytes helsehjelp til barn, kan det oppstå mange problemstillinger knyttet til bl a hvem som har samtykkekompetanse og hvem som kan kreve innsyn i journalen.

Etter norsk rett er det klare utgangspunktet at det ikke skal ytes helsehjelp uten at det er samtykket til det, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)  § 4-1, første ledd.  Det følger av pbrl. § 4-3, første ledd, bokstav b er at pasienter over 16 år (helserettslige myndighetsalder) har samtykkekompetanse og dermed rett til selv å ta avgjørelser knyttet til behandling eller andre beslutninger vedrørende helsehjelp.

Når det i denne artikkelen brukes begrepet «foreldre» så menes det den eller de med foreldreansvaret. Dette kan også være overtatt av barnevernet.

1.1. Barn under 12 år

1.1.1 Samtykke

Er pasienten mindre enn 16 år er det i utgangspunktet den eller de med foreldreansvar som har kompetanse til å samtykke til helsehjelp. Dette følger av pbrl. § 4-4. Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for barn under 16 år etter barnevernlovens regler, jf. § § 4-8 og 4-12, så er det barnevernet som skal samtykke til at helsehjelpen gis selv om foreldrene fortsatt har foreldreansvaret.

Foreldre har etter barneloven § 30 «en rett og plikt til å ta avgjerder for barnet i personlege tilhøve». Dette betyr blant annet at foreldre har en rett og en plikt til å ta avgjørelser på vegne av barnet i spørsmål relatert til helse.

Pasient- og brukerrettighetsloven gjelder for alle som mottar helsehjelp i Norge uavhengig av om helsehjelpen er gitt av en psykolog ansatt ved et av landets sykehus eller på andre områder psykologen jobber.  Så lenge det er helsehjelp som utføres, så skal helsepersonellet følge denne loven.

En kjent problemstilling for helsepersonell er når de to som har foreldreansvar ikke er enig i hvorvidt det skal ytes helsehjelp. Dette er en situasjon mange psykologer ofte møter når barnet har foreldre som ikke lenger er sammen, men som fortsatt har felles foreldreansvar.

Utgangspunktet etter pbrl. § 4-4 er at begge foreldrene skal samtykke til at helsehjelp gis til barn. Det foreligger altså ikke gyldig samtykke til helsehjelp hvis en av foreldrene nekter.

Psykologen kan med andre ord ikke sette i gang et behandlingsløp hvis en av foreldrene motsetter seg dette eller hvis man bare har fått samtykke fra den ene av foreldrene. Det går imidlertid an å ta imot et barn og en av foreldrene hvis formålet med timen er for å avklare hva problemet er, og så avgjøre om man skal sette i gang helsehjelp eller ikke. Hvis helsepersonellet konkluderer med at barnet vil ha nytte av eller behov for hjelp, må psykologen innhente samtykke fra begge foreldrene.

Det finnes imidlertid en unntaksbestemmelse i § 4-4, andre ledd, bokstav a og b:

 «Det er tilstrekkelig at én av foreldrene eller andre med foreldreansvaret samtykker til helsehjelp som

a) regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet, jf. barnelova §§ 37 og 42 andre ledd, eller

b) kvalifisert helsepersonell mener det er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade.

Før helsehjelp som nevnt i bokstav b gis, skal begge foreldrene eller andre med foreldreansvaret, så langt råd er, få si sin mening. Beslutning om helsehjelp som nevnt i bokstav b kan påklages til Fylkesmannen etter kapittel 7. Fylkesmannen kan vedta at helsehjelpen skal avsluttes inntil det er fattet vedtak på grunnlag av klage fra den andre forelderen eller fra andre med foreldreansvaret.»    

Her er det viktig å være klar over at helsehjelp fra psykolog ikke vil falle inn under bokstav a). I forarbeidene til loven: Ot.prp. nr. 104 (2008–2009) Om lov om endringer i barnelova framgår det at det må være mulig å gi helsehjelp med bare én av foreldrenes samtykke når dette er et ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Slik hjelp eksemplifiseres som ”behandling av øreverk, halsbetennelse, influensa og så videre.” Videre fremgår det av forarbeidene at ”det antas ikke som hensiktsmessig at begge foreldrene skal høres dersom barnet gis helsehjelp som ledd i den daglige og ordinære omsorgen. Dette dreier seg om et stort antall trivielle eller mindre alvorlige tilstander som behandles rutinemessig.”, jf. barneloven §§ 37 og 42.  Psykologforeningen vurderer det slik at psykolog som yter helsehjelp til barn ikke kan gjøre dette med kun en av foreldrenes samtykke med hjemmel i bokstav a ”trivielle eller mindre alvorlige tilstander som behandles rutinemessig”. Situasjonen kan imidlertid være noe annerledes når en psykolog på en helsestasjon gir enkle råd til barn og foreldre om ivaretakelse av psykisk helse og daglige rutiner. For eksempel ved å gi råd om gode daglige rutiner og grenser for dataspilling. Hvis psykologen i det enkelte tilfellet ikke vurderer at dette ikke er helsehjelp, jf. hpl. § 4, så vil slike råd og veiledning kunne gis uten at begge foreldrene samtykker på forhånd. I forarbeidene til bestemmelsen brukes begrepet «grunnleggende helsehjelp» som situasjoner der helsepersonellet kan iverksette tiltak med hjemme i bokstav a, jf. ot. Prp. 104 (2008-2009) punkt 11.1.5.

Da er det punkt b) som gir psykologer anledning til å yte hjelp uten begge foreldres samtykke. Det går ikke fram av forarbeidene til loven hvilke tilstander det her er snakk om, men det skal altså foreligge en vurdering fra helsepersonellet av at barnet vil ta skade av ikke å få hjelp. Finner helsepersonell ut fra en faglig begrunnet oppfatning at en undersøkelse eller behandling antas å være til barnets beste, bør slik behandling innledes når en av foreldrene har gitt samtykke, jf. NOU 2008:9 punkt 7.3.3.

Når det gjelder hva som kan vurderes som skadelig, presiseres det i forarbeidene ”hva som vil kunne være skadelig for barnet vil måtte vurderes konkret og vil bero på et helsefaglig skjønn hos helsepersonellet.”

Det må være risiko for noe mer enn en ubetydelig skade eller ubehag for barnet. Både skader av somatisk og psykisk art vil være omfattet. Skadebegrepet vil derfor også omfatte tilfeller hvor det er viktig at barn får snakke med psykolog. Barnet vil typisk kunne ta skade dersom livskvaliteten uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Barnet vil også kunne ta skade dersom manglende helsehjelp medfører at det på et senere tidspunkt ikke vil være mulig å yte fullt ut effektiv helsehjelp, for eksempel i tilfeller hvor det er viktig å sette i gang behandling tidlig for å unngå mer risikofylt eller omfattende behandling senere. Det å la være å gjennomføre en handling kan innebære en like stor og alvorlig avgjørelse som det å gjennomføre en handling. Særlig når det gjelder helsehjelp kan unnlatelse bli langt mer dramatisk enn å gjennomføre en undersøkelse eller behandling

Hvorvidt helsehjelp skal gis og i så fall hva som kan gjøres med kun en av foreldrenes samtykke, avhenger av psykologens vurdering av hva som vil være forsvarlig helsehjelp i det enkelte tilfellet. Psykologen må foreta en faglig vurdering av blant annet forholdet alvorlighet, tidsaspektet, konsekvenser av å utsette helsehjelpen/ikke gi helsehjelp og eventuell risiko ved å yte helsehjelp. Den ene av foreldrenes innsigelser og begrunnelsen for denne vil også måtte være en del av vurderingen psykologen må foreta. Det kan altså utledes fra dette at det skal mye til før en psykolog kan iverksette helsehjelp basert på kun en av foreldrenes samtykke. Psykologen kan ikke overstyre foreldrenes samtykkekompetanse uten god grunn og en konflikt mellom foreldrene er ikke tilstrekkelig.  Konsekvensene av unnlatelse oftere vil kunne være mer alvorlige enn konsekvensene av å gi helsehjelpen, når helsepersonell mener barnet kan ta skade av ikke å få helsehjelpen. Dette er noe av bakgrunnen for at vi i dag har disse reglene.

Om man vurderer at man kan bruke unntaksbestemmelsen og igangsetter helsehjelp med samtykke kun fra en av foreldrene, er det viktig å merke seg at den andre forelderen så langt det er mulig skal bli hørt. Blant annet skal vedkommende ha mulighet til å klage på at det gis helsehjelp mot hans eller hennes vilje, jf. pbrl. § 4-4, tredje ledd. Reglene for slik klage finnes i lovens kapitel 7.  Helsetilsynet i fylket kan beslutte at helsehjelpen skal avsluttes inntil tilsynet har fattet vedtak på grunnlag av slik klage.

Psykologen skal alltid prøve å komme i kontakt med den andre forelderen for å høre dennes syn. Det er bare hvis det anses som umulig eller urimelig byrdefullt at man kan fravike forsøk på å innhente den andre forelderens samtykke. Hvor mye arbeid som skal legges i dette må også vurderes konkret, og det må ses hen til hvor mye helsehjelpen haster. I slike situasjoner er det viktig at psykologen noterer i journalen at man har forsøkt å komme i kontakt med den andre av foreldrene eller at dette er formålsløst. Det er altså ikke slik at en av foreldrene kan gjøre seg utilgjengelig og på den måten hindre at psykologen kan iverksette helsehjelp. Psykologforeningen anbefaler at man da noter i journal at man uten hell har forsøkt å få tak i den ene med foreldreansvar.

Det er viktig å være klar over at utgangspunktet for all helsehjelp til barn skal tas i hva som er det beste for barnet/barnets egne interesser.

Om pasienten er under 16 år, må det tas stilling til om de som har foreldreansvaret kan samtykke på vegne av barnet, eller gi sitt samtykke i tillegg til barnets samtykke. Begrunnelsen for foreldrenes bestemmelsesrett faller bort hvis det er tvil om foreldrene opptrer til barnets beste, og barnet/ungdommen selv synes i stand til å ivareta sine interesser. Tilsvarende gjelder samtykke til å utlevere informasjon. Det kan tenkes situasjoner hvor foreldres og barns interesser er motstridende, for eksempel hvis man er bekymret for at en av foreldrene forgriper seg på barnet. Det bør da vurderes om det bør oppnevnes setteverge for barnet og om det foreligger hjemmel for å kontakte barneverntjenesten, jf Vergemålsloven og Helsedirektoretats veileder IS-1457. For det andre har Fylkesnemnda etter barnevernloven §§ 4-10 og 4-11 anledning til å fatte vedtak om at barn skal undersøkes og behandles mot foreldrenes ønske.

I de tilfelle barnet ikke vil ta skade av ikke å få helsehjelpen, og det heller ikke dreier seg om helsehjelp ved vanlige barnesykdommer, vil det fortsatt være slik at helsehjelp gis til barnet etter samtykke fra begge foreldre med felles foreldreansvar.

1.1.2.Innsyn i journal/informasjon til foreldre

Det er foreldrene som har ansvaret for barn under 12 år og kan således i utgangspunktet også kreve innsyn i barnets journal, jf. pbrl. § § 3-4 og 5-1.

Selv om foreldrenes juridiske rett til innsyn er klart dersom barnet er under 12 år, må psykologen før det gis innsyn kunne råde pårørende til å avstå fra dette, dersom det vil kunne være uheldig for pasienten selv eller utbyttet av behandlingen. Det er barnets beste som skal være grunnlaget for det psykologen gjør, og med dette i minnet bør psykologen oppfordre foreldre til ikke å benytte seg av denne retten i visse tilfeller.

Det kan oppstår tilfeller der barnet er under 12 år kan gode grunner tale for at foreldre ikke skal få innsyn i barnets journal. Dette gjelder selv om barn under 12 år ikke er uttrykkelig nevnt i pasientrettighetsloven. Barnets interesser bør tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal. Journalinnsyn vil kunne holdes tilbake når det er overveiende sannsynlig at f. eks overgrep er forekommet og det er en reell fare for at foreldres innsyn i journal vil føre til at barnet påføres ytterligere skade.

Som det fremkommer av dette av dette, så finnes det muligheter for å unngå den situasjonen at for eksempel en voldsdømt far får kopi av hele journalen til barnet.

Det er ikke nødvendig å «sensurere» journalen.  Et viktig moment i denne sammenheng er at slik «sensurering» lett kan føre til at kravene til innholdet i journalen ikke blir fulgt. Hva en journal skal inneholde følger av pasientjournalforskriften § 8 og det finnes utfyllende informasjon fra våre nettsider under juridiske spørsmål og artiklene «Pasientjournalen» og «Psykologens-journalføringsplikt.» En psykolog kan ikke unnlate å føre inn opplysninger som er «nødvendige og relevante» etter § 8 for å unngå at en av foreldrene i en konflikt får innsyn i dette. En bedre løsning på dette problemet er å «sladde» den delen av journalen man mener at den ene av foreldene ikke skal få innsyn i.

Hovedregelen om foreldres rett til innsyn i barns journal når barnet er under 16 år, gjelder også opplysninger i journalen som er gitt av tredje person. Norsk psykologforening mener at der det er opplysninger om den ene av foreldrene som klart er av privat karakter og som den andre forelder ikke bør få innsyn i, kan disse opplysningene sladdes. Vi gjentar at foreldrenes bestemmelsesrett og rett til informasjon og innsyn er begrunnet i å skulle ivareta interessene til barnet og barnets interesser bør tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal. Jf.- barnekonvensjonen art 18 og barneloven § 30.

Barneloven legger til grunn at jo eldre barnet blir, jo mer innflytelse skal det også få. Fra fylte 7 år skal barnet få si sin mening før det tas en avgjørelse og fra 12 årsalder skal det legges stor vekt på hva barnet mener. Jf. også barnekonvensjonen art 12. I denne sammenheng er det viktig å være klar over at pbrl. § 3-1 fastslår at alle pasienter uavhengig av alder har rett til å medvirke.

1.2 Barn mellom 12 og 16 år

1.2.1 Samtykke

Utgangspunktet er også at barn mellom 12 og 16 år skal samtykke til helsehjelp sammen med foreldrene. Dette følger av pasientrettighetsloven §§ 3-4 første ledd og 4-4 første ledd.

Det følger av pbrl § 4-4, 4. ledd at etter hvert som barnet vokser og modnes, så skal de med foreldreansvar (eller barnevernet hvis de har overtatt omsorgen) lytte til hva barnet selv mener før helsehjelp iverksettes. Fra barnet er 12 år skal det få si sin mening i alle spørsmål som angår egen helse.

Det enkelte barns alder og modenhet avgjør hvor mye vekt det skal legges på barnet eget ønske. Det følger av barneloven § 33 at foreldrene skal gi barnet «større selvråderett med alderen og fram til det er myndig».  Man kan altså si at det er såkalt «delt samtykkekompetanse» mellom de med foreldreansvar og barnet selv mellom 12 og 16 år. Det som imidlertid er klart er at hvis det er uenighet mellom foreldre og barn, så er det foreldrene som har det avgjørende ordet.

1.2.2 Innsyn i journal/informasjon til foreldre

Hovedregelen er at foreldre har innsynsrett i barns journal når barnet er under 16 år.

I pbrl. § 3-4 annet ledd er det unntak fra hovedregelen om at foreldre eller andre med foreldreansvaret skal ha informasjon om helsehjelpen til barnet. Dette gjelder når pasienten er mellom 12 og 16 år og av grunner som bør respekteres ikke ønsker at foreldrene skal informeres. Formålet med denne bestemmelsen er å sikre at barn og unge tør å oppsøke helsetjenesten uten å måtte frykte at foreldre kobles inn. Det kan være flere årsaker til at foreldrene ikke bør informeres om barnets kontakt med helsetjenesten, både rent personlige (for eksempel i mishandlingssaker) og ulike overbevisningsgrunner. Det følger av forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven at et eksempel på en situasjon hvor foreldre ikke bør informeres kan være hvis barnet søker råd om lettere psykiske problemer på grunn av mobbing. Mer alvorlige psykiske lidelser faller imidlertid ikke innenfor dette unntak. Dette gjelder spesielt hvis det kan være tale om fare for selvskading, redusert utvikling eller bruk av rusmidler, jf. Ot.prp 12 (1998-1999) s 131. Da må foreldrene informeres.

Foreldrenes innsynsrett må ses i sammenheng med barns selvbestemmelsesrett. I visse tilfeller kan barns selvbestemmelsesrett gå foran foreldres rett til å samtykke til helsehjelp på barns vegne før de fyller 16 år. Foreldrenes bestemmelsesrett og rett til informasjon og innsyn er jo begrunnet i å skulle ivareta interessene til barnet. Kan barna selv ivareta sine interesser og det kan stilles spørsmål til om foreldre opptrer til det beste for barnet, er det ingen grunn til at foreldrene skal ha slike rettigheter. Dette gjelder også innsynsretten. Eksempel på dette er hvor et barn selv ønsker samtaleterapi, men hvor en eller begge foreldre er en del av en alvorlig konfliktsituasjon og derfor ikke ønsker å samtykke på vegne av barnet.

Helsepersonellet kan bare unnlate å informere foreldrene dersom disse ikke trenger informasjonen for å ivareta foreldreansvaret. Ved alvorlige psykiske lidelser kan ikke helsepersonell unnlate å informere foreldre eller andre med foreldreansvaret, særlig gjelder dette ved fare for selvskading eller redusert utvikling, omgang med rusmidler eller større fysiske skader på grunn av kriminelle handlinger.

Barnets råderett er større ved spørsmål om foreldrenes
innsyn i journal enn ved samtykke til oppstart av behandling. Da skal foreldre i utgangspunktet samtykke.

"Grunner som bør respekteres" vil typisk være dersom foreldrenes innsyn vil forsterke konfliktnivået i familien, eller på andre måter være til ulempe eller skade for pasienten. Det antas at det er psykologens beste faglige skjønn som her må være avgjørende for om pasientens ønske skal respekteres.

Det er barnet som må si ifra om at foreldrene ikke skal informeres hvis psykologen skal unnlate dette. Gjøres ikke dette vil psykologen i medhold av pbrl. § 3-4, første ledd har plikt til å informere foreldrene til barn mellom 12 og 16 år. Vårt råd er at psykologen tidlige i behandlingsløpet informerer barnet om denne plikten til å informere foreldrene og mulighetene til å gjøre unntak fra dette utgangspunktet.

Hovedregelen om foreldres rett til innsyn i barns journal når barnet er under 16 år, gjelder også opplysninger i journalen som er gitt av tredje person. Norsk psykologforening mener at der det er opplysninger om den ene av foreldrene som klart er av privat karakter og som den andre forelder ikke bør få innsyn i, kan disse opplysningene sladdes. Vi gjentar at foreldrenes bestemmelsesrett og rett til informasjon og innsyn er begrunnet i å skulle ivareta interessene til barnet og barnets interesser bør tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal. Jf.- barnekonvensjonen art 18 og barneloven § 30.

Barneloven legger til grunn at jo eldre barnet blir, jo mer innflytelse skal det også få. Fra fylte 7 år skal barnet få si sin mening før det tas en avgjørelse og fra 12 årsalder skal det legges stor vekt på hva barnet mener. Jf. også barnekonvensjonen art 12. I denne sammenheng er det viktig å være klar over at pbrl. § 3-1 fastslår at alle pasienter uavhengig av alder har rett til å medvirke.

1.3 Ungdom i alderen 16 til 18 år

1.3.1. Samtykke til helsehjelp

Den helserettslige myndighetsalder er 16 år i Norge og utgangspunktet er dermed at pasienten fra 16 års alder selv skal samtykke til at helsehjelp iverksettes. Hvis pasienten derimot ikke har samtykkekompetanse er det foreldrene som i medhold av foreldreansvaret har samtykkekompetansen for ungdom i alderen 16 til 18 år.

Tiltakets art kan tilsi at man ikke kan samtykke selv om man er mellom 16 og 18 år, jf. pbrl. § 4-3, førsteledd bokstav b. Det følger av forskrift at personer under 18 ikke alene kan samtykke til kosmetisk kirurgi. Videre er det fastsatt i lovverket at man må være 18 år for å samtykke til transplantasjon (transplantasjonsloven § 1) og 25 år for å samtykke til sterilisering (steriliseringsloven § 2).

1.3.2 Innsyn i journal/informasjon til foreldre

Den helserettslige myndighetsalder er 16 år og helsepersonellet har som hovedregel taushetsplikt overfor foreldre når barnet er 16 år eller eldre.

Det er unntak fra dette når foreldrenes innsyn i journal/informasjon er nødvendig for å oppfylle omsorgs- og foreldreansvaret. Dette kan være opplysninger om selvmordsfare, hvor pasienten befinner seg, og innleggelse på sykehus på grunn av livstruende tilstander. Foreldre skal kun gis den informasjon som er nødvendig slik at de gis mulighet til å oppfylle omsorgs- og foreldreansvaret. Barnet kan selv samtykke til at slik informasjon gis.

1.4 Hvilke rettigheter har foreldre som ikke har foreldreansvaret lenger eller hvis barnevernet har overtatt omsorgen?

Denne problemstillingen kan oppstå enten hvis bare den andre av foreldrene har foreldreansvaret eller hvis barnevernet har overtatt omsorgen.

1.4.1. Hvis barnevernet har overtatt omsorgen

Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for barn under 16 år etter barnevernlovens regler, jf. § § 4-8 og 4-12, så er det barnevernet som skal samtykke til at helsehjelpen gis selv om foreldrene fortsatt har foreldreansvaret.  Dette følger av pasbrl. § 4-4, fjerde ledd. Etter vedtak om omsorgsovertakelse etter barnevernloven har foreldrene fremdeles foreldreansvaret, men barneverntjenesten har altså avgjørelsesmyndigheten om helsehjelp overfor barn under 16 år dersom omsorgen for barnet er overtatt etter bvl. §§  4-6  andre ledd,  4-8 og  4-12 .

1.4.2 Hvis man er fratatt foreldreansvaret

Det følger av barneloven § 47 at den ene av foreldrene som har foreldreansvaret alene, skal gi den andre opplysninger om barnet når det blir bedt om det. Den andre har også rett til å få opplysninger om barnet fra barnehage, skole, helse- og sosialvesen og politi, om ikke taushetsplikten gjelder overfor foreldrene.

Man kan nekte å gi slik opplysninger dersom det kan være til skade for barnet. Den av foreldrene som ikke har foreldreansvaret og som blir nektet slike opplysninger, kan påklage dette til Helsetilsynet i fylket.

I særlige tilfeller kan fylkesmannen avgjøre at den som ikke har foreldreansvaret, skal tape opplysningsretten etter § 47.

Retten etter  § 47  er ikke betinget av at vedkommende har samværsrett med barnet. Det er tilstrekkelig at han eller hun er far eller mor til barnet. Retten inntrer først på anmodning, og innebærer ingen rett til å bli holdt løpende orientert om barnets forhold.

Barneloven § 47  gjelder heller ikke i tilfeller hvor foreldrene er fratatt foreldreansvaret i fylkesnemnda er etter bvl.  § 4-20 .

Share |
Developed by Aplia and ABC Data - Powered by eZ Publish - Om informasjonskapsler

Dette nettstedet bruker informasjonskapsler. Les mer om informasjonskapsler her. Ikke vis denne meldingen igjen.