Faglig ansvarlig for behandling

Da Stortinget vedtok helsepersonelloven ble dette gjort med en merknad om at ”[…]en psykolog er kvalifisert til å treffe avgjørelser i psykologfaglige spørsmål og til å behandle psykiske lidelser på selvstendig grunnlag.” (Innst. O. nr.58 (1998-99), s. 23).

Dette premisset er gjentatte ganger lagt til grunn av helsemyndighetene. For eksempel viser helsedirektoratet til at ”basert på de kompetansekrav som ligger i utdanning til lege og psykolog, mener […] Helsedirektoratet at disse yrkesgruppene er kvalifisert til å gjøre vurderinger av selvmordsrisiko” (Helsedirektoratet, 2008a, s. 17).  Et annet eksempel er helse- og omsorgsdepartementets presisering av at utredning og behandling av ADHD kan utføres av psykologer og at det kun er iverksettelse av farmakologisk behandling som må kvalitetssikres av legespesialister (Helse- og omsorgsdepartementet, 29. august 2007). Videre følger det av psykisk helsevernloven §1-4 at den faglig ansvarlige for å treffe vedtak enten skal være lege med relevant spesialistgodkjenning eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning (Helsedirektoratet, 2012b).  §4 i psykisk helsevernforskriften spesifiserer at institusjoner som skal være godkjent må ha spesialist i klinisk psykologi tilsatt (Helsedirektoratet, 2012b).

Dette viser at  psykologkompetansen innen psykisk helsevern er likeverdig legens, selvstendig og nødvendig for å kunne utrede og behandle psykiske lidelser. Helsetilsynet skiller ikke mellom psykiater og psykologspesialist når de påpeker at utredning og behandling av pasienter i psykisk helsevern må kvalitetssikres av spesialist (Helsetilsynet, 2010). Psykisk helsevernforskriften gjør to unntak fra denne likestillingen mellom psykologspesialist og psykiater: lege er faglig ansvarlig for behandling med legemidler uten samtykke (§4-4 andre ledd bokstav a), og lege er faglig ansvarlig for vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt (§4-8 andre ledd bokstav c) (Helsedirektoratet, 2012b). Helsetilsynet legger tilsvarende til grunn at det innen psykisk helsevern bare er behandling med medikamenter og somatiske problemstillinger som ligger utenfor psykologenes kompetanseområde (Helsetilsynet, 21. august 2008). I veilederen ”sammen om mestring” blir også den medisinske særkompetansen begrenset til somatiske undersøkelser og medikamentell behandling (Helsedirektoratet, 2014).

Dette betyr at psykologspesialist kan inneha den myndigheten som er tillagt rollen som faglig ansvarlig i alle andre henseende og at norske helsemyndigheter anser psykologer kompetente til å utrede og behandle psykiske lidelser på selvstendig grunnlag.

Spørsmålet om hvem som har kompetanse til å fatte faglige avgjørelser i psykisk helsevern blir ofte aktualisert i tilfeller hvor ulike profesjoner samarbeider og det oppstår uenighet om hva som er korrekt fremgangsmåte. Helsepersonellovens § 4 tredje ledd sier at når det er snakk om samarbeid mellom helsepersonell så skal lege og tannlege ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål. ”Hensikten med denne bestemmelsen er at den som har de beste faglige kvalifikasjoner tar beslutningen når flere helsepersonellgrupper virker sammen og å hindre at helsepersonell overprøver beslutninger fattet av personell med bedre faglige forutsetninger.” (Helsedirektoratet, 2012a, s. 18). Her fremgår det altså at legen har de beste faglige kvalifikasjonene til å fatte beslutninger i medisinske spørsmål, men ”medisinsk” - må oppfattes snevert og avgrenses til ”spørsmål som konkret omhandler medikamentell behandling, somatiske forhold og bruk av metodikk som kun beherskes av lege.” (Sosial- og helsedepartementet, 31. januar 2000, s. 4).

Når det er snakk om psykiske lidelser er det derfor ikke gitt at lege/psykiatere er best kvalifisert til å avgjøre slike spørsmål, og de må løses ved at lederen tar ansvaret og den endelige avgjørelsen (Sosial- og helsedepartementet, 31. januar 2000). Her vil avgjørelsen på ledernivå kunne kvalitetssikres av medisinskfaglig rådgiver i de tilfeller det er nødvendig for å ivareta forsvarlighetskravet (Helsedirektoratet, 2013). I tilfeller hvor det oppstår uenighet mellom lege og psykolog må en forutsetning være at de er i stand til å gjøre rede for og begrunne sine vurderinger på en slik måte at fordeler og ulemper ved de ulike fremgangsmåtene trer fram på en slik måte at de kan vurderes av leder.

Ofte vil avgjørelser om hva som er til det beste for en pasient være avhengige av skjønnsmessige vurderinger, hvor flere faktorer må avveies mot hverandre. Allikevel må man kunne forvente at helsepersonell kan gjøre rede for bakgrunnen for sin vurdering på en slik måte at den kan være gjenstand for granskning og etterprøving (Høstmælingen, 2014).

Om ledelse

Lov om spesialisthelsetjenester §3-9 gjør det klart at det skal være en ansvarlig leder på alle nivåer. Dette prinsippet om overordnet og helhetlig ansvar gjelder for hver organisatoriske enhet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Hvis det hadde vært slik at man måtte hatt en særskilt helsefaglig kompetanse for å kunne lede spesialisthelsetjenesten forsvarlig må man anta at dette hadde kommet fram i førende dokumenter for helsetjenesten.

Utover å stadfeste behovet for at leder har en bakgrunn som gjør vedkommende kompetent til å lede klinikken som en helsetjeneste og kunnskapsbedrift, stadfester verken veileder for BUP eller DPS ytterligere krav til utdanning (Helsedirektoratet, 2008b; Sosial- og helsedirektoratet, 2006). Videre går det i kommentarene til denne paragrafen klart frem at det ikke stilles særskilte krav til den enkelte leders kvalifikasjoner med unntak av forsvarlighetskravet. I situasjoner hvor medisinskfaglig kompetanse er særskilt påkrevet kan forsvarlighetskravet ivaretas  gjennom utnevning av medisinskfaglige rådgivere (Helsedirektoratet, 2013). Imidlertid kan ledere også ”etter behov rådføre seg med sine underordnede eller andre med slik kompetanse uten at dette må formaliseres i en rådgiverrolle” (Helsedirektoratet, 2013, s. 41).

Det at helsepersonell har ansvar for sin yrkesutøvelse, fritar ikke helsepersonellet fra plikten til å innrette seg etter sykehusledelsens instruksjoner(Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Konklusjon

Myndighetene har i en rekke sammenhenger og over lang tid tydeliggjort ansvarsforhold og kompetansekrav i psykisk helsevern. Det er hevet over enhver tvil at psykologer har kompetanse og kvalifikasjoner både til å ha selvstendig ansvar for utredning og behandling av psykiske lidelser og være ledere i psykisk helsevern. 

Referanser

• Helse- og omsorgsdepartementet. (29. august 2007). ADHD veileder og svar fra direktoratet (Brev ref. 200703776-/JVP). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.
• Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Lederansvar i sykehus (Rundskriv I-2/2013). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.
• Helsedirektoratet. (2008a). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsedirektoratet. (2008b). Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (IS-1570). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsedirektoratet. (2012a). Helsepersonelloven med kommentarer (Rundskriv IS-8/2012). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsedirektoratet. (2012b). Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer (Rundskriv IS-9/2012). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsedirektoratet. (2013). Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer(Rundskriv IS-5/2013). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsedirektoratet. (2014). Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. (IS-2076). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsetilsynet. (21. august 2008). Vedr psykologers selvstendighet i det psykiske helsevern (Brev ref. 2008/4077 734.1). Bodø: Helsetilsynet.
• Helsetilsynet. (2010). Distriktspsykiatriske tenester - likeverdige tilbod? Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2008 og 2009 med spesialisthelsetenester ved distriktspsykiatriske senter. (3/2010). Oslo: Helsetilsynet.
• Høstmælingen, A. (2014). Klinisk ekspertise og New Public Management.Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51(6), 453–460.
• Innst. O. nr.58 (1998-99). Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Ot. prp. nr. 13 (1998-99).
• Sosial- og helsedepartementet. (31. januar 2000). Roller og ansvar – om journalansvarlig,- pasientansvarlig,- medisinskansvarlig,- og informasjonsansvarlig helsepersonell (Brev ref 99/03187-25). Oslo: Sosial- og helsedepartementet.
• Sosial- og helsedirektoratet. (2006). Distriktspsykatriske sentre - med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen (IS-1388). Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.