I disse dager jobber Helsedirektoratet med utformingen av det som skal bli innretningen på pakkeforløpene i psykisk helsevern. Pakkeforløpene er basert på et politisk krav om å sikre pasienter raskere hjelp, større forutsigbarhet og bedre tjenestekvalitet. Inspirasjonen er hentet fra nyorganisering av kreftbehandling i Norge og pakkeforløp for psykiske lidelser i Danmark. 

Regelstyring

Den grunnleggende ideen er å regelstyre hvilken behandling pasienter skal få basert på hvilken diagnose de har.  «Diagnose» er en samlebetegnelse på et sett av problembeskrivelser. Når flere problemer oppstår samtidig, kan man klassifisere dem under merkelapper som depresjon og angst. Kunnskapsgrunnlaget i psykologi og psykiatri er imidlertid langt unna diagnoser som i tillegg forklarer hvorfor disse symptomene har oppstått, og hva pasienter med slike problemer trenger.

Diagnosene beskriver problemet, ikke pasientens hjelpebehov. Den dårlige nyheten er derfor at det ikke finnes noe konsensus om hvilken behandlingsmetode man må velge for pasienter som har depresjon. Den gode nyheten er at det finnes forskningsstøtte for 13 ulike behandlingsmetoder basert på vidt forskjellig teoretisk grunnlag som alle har  effekt. Det fins altså mange veier til Rom. Utfordringen er å finne graden av regelstyring vi skal legge oss på for å komme dit.

"

Det fins mange veier til Rom. Utfordringen er å finne graden av regelstyring vi skal legge oss på for å komme dit.

"

Forene det «uforenlige»

Filosofen John Rawls stadfester at et fungerende demokrati alltid rommer et bredt spekter av rimelige, men uforenelige doktriner. Mange offentlige debatter forblir uløste fordi de ulike prinsippene som ligger bak motsatte standpunkter hver for seg er rimelige, men mangler en felles skala for sammenligning når de brytes mot hverandre.

Les også av samme forfatter: Hva er en psykisk diagnose?

Pragmatiske avgjørelser

Ett eksempel er ytringsfrihet; et rimelig prinsipp som i visse tilfeller settes opp mot prinsippet om at man ikke skal forvolde andre skade og smerte. Et annet eksempel er prinsippet om at man ikke skal frata noen retten til å bestemme over eget liv. Et grunnleggende riktig prinsipp som likevel kan stå i motstrid til en etisk fordring om at man skal gripe inn og ta vare på mennesker som av ulike grunner ikke er i stand til å ta vare på seg selv. Gjennom lov og rettspraksis er det selvfølgelig mulig å sette noen prinsipper over andre, men ofte vil dette måtte bli pragmatiske avgjørelser. Slike prinsipper tjener ulike, men grunnleggende goder, som i utgangspunktet er umulig å sette opp mot hverandre. Tjener retten til frihet eller retten til beskyttelse det høyeste gode? 

Rawls stiller det grunnleggende spørsmålet hvordan det er mulig å organisere en stabil samfunnsorden blant mennesker som er grunnleggende splittet av rimelige, men uforenelige doktriner. Svaret ligger i å finne prinsipper som regulerer hvordan uenige mennesker bør samhandle uten å ta stilling til det de er uenige om. Man kan ikke velge et styringssett som løser problemet ved å ta stilling til og dermed avvise noen rimelige prinsipper til fordel for andre. Å begrense pluralisme på denne måten vil være det samme som å begrense frie borgeres anvendelse av fornuftig resonnering. 

Likebehandling versus individualisering

Alle i norsk helsevesen ønsker å yte tjenester som er til pasientens beste, men man er uenige om hvordan. Gjennom byråkratisk regelstyring ivaretar man likebehandlingsprinsippet: Like tilfeller skal ha like tjenester med tanke på kvalitet og ressursbruk. Ingen skal bli utsatt for vilkårlig forskjellsbehandling. Metoden for å identifisere like tilfeller i helsevesenet er diagnostisering.

Pasienter med samme diagnose anses for å være såpass like at de skal ha samme behandling. Men når pasienter med samme diagnose har ulike behov, stilles man overfor et problem hvor likebehandlingsprinsippet brytes mot individualiseringsprinsippet som sier at pasienter skal få den hjelpen de trenger. 

Mens helsebyråkratiet er trent i å sikre likhet mellom individer for å sikre rettferdig fordeling av helsehjelp, er helseprofesjoner trent i å ivareta individualiseringsprinsippet. Profesjonell virksomhet kjennetegnes av at man må anvende en generell og ofte abstrakt kunnskapsbase for å løse individuelle hjelpebehov.

"

Mens helsebyråkratiet er trent i å sikre likhet mellom individer for å sikre rettferdig fordeling av helsehjelp, er helseprofesjoner trent i å ivareta individualiseringsprinsippet. 

"

Denne praksisen innebærer å klassifisere et problem (diagnose) og iverksette tiltak (behandling). Når det ikke er åpenbart fra problembeskrivelsen hva som er riktig behandling, må man også resonnere seg fram til hva som er rett å gjøre ved å veie ulike og i noen tilfeller motstridende informasjonskilder opp mot hverandre (slutning).

Når myndigheter autoriserer helsepersonell, er dette i prinsippet en delegering av arbeidsoppgaver til yrkesgrupper man antar kan utvise dømmekraft og ta fornuftige beslutninger i tilfeller det ikke er mulig å detaljstyre med forhåndsbestemte regler. 

Byråkratisk styring av sykehus ivaretar et prinsipp for å ivareta pasientrettigheter som i en del tilfeller brytes mot profesjoners ivaretaking av pasientens individuelle behov.

Det har vært mange reformer i norske sykehus i etterkrigstiden, men ingen har vært i stand til eller forsøkt å løse et problem som ligner det Rawls peker på: Hvordan skal man styre et helsevesen som rommer rimelige men tidvis uforenelige prinsipper for å sikre pasientens helsetjeneste?

Gå også til  Forløpsgaranti - ikke pakker

Trygghet og forutsigbarhet

Pakkeforløp i psykisk helsevern er et forsøk på å sikre kvalitet i tjenester som helt klart kan bli bedre. Men ideen om å løse dette ved å gi pasienter med samme diagnose den samme behandlingen eller samme antall timer, er en stillingstagen for det rimelige likebehandlingsprinsippet på bekostning av det like rimelige individualiseringsprinsippet. 

Løsningen må være å identifisere regler for prosesstyring som gir pasienter trygghet og forutsigbarhet, samtidig som det finnes rom for variasjon basert på pasientens behov. Får vi til dette, kan pakkeforløp for psykiske lidelser bli den første sykehusreformen i nyere tid som faktisk tar innover seg at et velfungerende helsevesen paradoksalt nok må romme motstridende prinsipper.