Innlegget er det foreløpig siste i en debatt i kjølvannet av kommunelege Elisabeth Swensens kronikk 6. april, Psykisk helse en hellig ku der hun hevder at ”psykoprofesjonene” har fått for stor innflytelse. Swensen spør blant annet om lettere psykiske lidelser får for mye oppmerksomhet i helsevesenet og foreslår en nedtrappingsplan for psykisk helse.

I et tilsvar 11. april svarer Hofgaard dette:

Kommunelege i glasshus

Når kommunelege Elisabeth Swensen svinger slegga mot psykoprofesjonene, singler det hølydt rundt hennes egen yrkesgruppe.

Swensens kritikk av ”psykoprofesjonene” virker malplassert all den tid det er hun og hennes fastlegekolleger som står for 80 prosent av sykemeldingene i dette landet. Swensen sier at alle leger (som hun kjenner) bedriver kreativ diagnosesetting for å tilfredsstille NAVs diagnosekrav for å utløse sykepenger. Hun forsvarer dette med at ”noen må passe på at ikke alt går galt på en gang” og gir med dette uttrykk for en holdning hvor legen bør bruke sitt moralske skjønn til å utløse sykepengerettigheter også for de som ikke er syke.

Det er en god tanke at man ikke må være syk for å ha rett til hjelp. Et system som er lagt opp til at diagnostiserte lidelser er eneste veien inn til rettigheter, medfører risikoen for at rammene for hva som er sykdom endres for å kunne tilpasses ethvert hjelpebehov.

Men hvilke konsekvenser fører en slik praksis til, utover det faktum at vi her reelt sett snakker om misbruk av trygdemidler? Hvis Swensen har rett i at leger i stor stil gir folk lidelser de i realiteten ikke har, betyr det at statistikkene vi baserer politiske beslutninger på er feil. Store tall fører til stor oppmerksomhet og krav til politikere om handling. En legestand som bidrar til kunstig høy sykmeldingsstatistikk for en type lidelser, vil således selv være ansvarlig for at denne typen lidelser blir en politisk hellig ku, samtidig som de effektivt kamuflerer de reelle hjelpebehovene og hindrer at det fokuseres på disse.

Swensen kritiserer den ”naive og udokumenterte troen på effektive og virksomme tiltak så lenge problemet har fått et navn”. Kan hende har hun et poeng. Men hvis navnet heller ikke er beskrivende for tilstanden på grunn av kreativ diagnosesetting, vil utfordringen med å finne gode tiltak bli enda mer krevende.

Swensen har en prisverdig agenda, men løsningen ligger neppe i selvtekt. Kanskje bør Swensen og hennes kollegaer skule mindre til ”psykoprofesjonene” og heller gå i seg selv og vurdere sitt mandat til å forvalte trygdemidler.

12 april trykker Dagbladet Swensens innlegg:

Samfunnsoppdraget krever prioritering

Min kronikk i Dagbladet 6. april «Psykisk helse - en hellig ku» har utløst debatt. Innleggene fra seksjonssjef og psykolog ved St. Olavs Hospital Svein Øverland (7. april) og president i Norsk Psykologforening Tor Levin Hofgaard (11.
april) tyder på at psykologmiljøet har oppfattet kronikken som et angrep på seg.

Det er i beste fall nærsynt lesning. Kronikken retter seg like mye mot egen yrkesgruppe som andre andelshavere i prosjektet psykisk helse. Jeg setter et kritisk lys på den antatte - vedtatte? - økningen i «lettere psykiske lidelser», og stiller spørsmål ved politiske prioriteringer, fagkulturenes begrepsbruk og konsekvenser for den enkelte og samfunnet. Øverland beklager at jeg med dette legger sten til byrden for pasientene.

Mener han at helsedebatter bør skje i lukkede rom fordi noen kan bli lei seg?
Hofgaard slår inn en vidåpen dør når han gjentar mitt poeng om legers diagnosedrivende sykemeldinger. Ja, vi tilpasser diagnosene for formålet dersom funksjonssvikten er åpenbar og tilsier sykemelding - for eksempel ved dødsfall eller kaotiske samlivsbrudd. Nei, vi er ikke spesielt fornøyde med oss selv i så måte, men vi er enda mindre fornøyde med NAVs implisitte mistillit så vel til legens vurdering som pasienten i krise. Trygdemisbruk er det uansett ikke, der er Hofgaards fagetikk på kollisjonskurs med min. Så sitter han da heller ikke med disse hverdagsdilemmaene i fanget daglig. Heldigvis.

«Å gradere hvem som har det verst er rett og slett barnslig», skriver Øverland. Jeg finner det oppsiktsvekkende at en seksjonssjef ved ett av landets største sykehus fraskriver seg ansvaret for å prioritere, og latterliggjør oss som strever med dette. Som lege i førstelinjen ønsker jeg alle velkommen, men mitt samfunnsoppdrag innebærer å gi mest til dem som trenger det mest. Lidelsens alvorlighetsgrad og evnen til egenomsorg er sentrale kriterier. De alvorlig psykisk syke er en krevende pasientgruppe som fortsatt får for dårlig, for tilfeldig og ofte uverdig behandling. Omvendt består mye såkalt forebygging og tidlig diagnostikk innen psykisk helse i å rive skorpa av selvhelbredende sår og lage styggere arr enn nødvendig.

15. april trykker Dagbladet det foreløpig siste innlegget i debatten med tittelen:

Depresjon er underbehandlet

Psykisk helse: Kommunelege Elisabeth Swensen vil gjøre porten inn i til helsevesenet trangere for personer med lettere psykiske lidelser og velger dermed å snu ryggen til det som av Verdens helseorganisasjon og Nasjonalt folkehelseinstitutt, er utpekt til en av vår tids største helseutfordringer.

La oss være enige om én ting: Det er verken legers eller psykologers oppgave å sykeliggjøre høyst normale reaksjoner på livets tildragelser. Risikoen er stor for at vi oppnår lite annet enn at diagnosemanualene blir tykkere, legemiddelindustrien øker sin fortjeneste og at vår evne til å takle livets oppturer og nedturer, svekkes.

Men Swensen tegner et kart som ikke stemmer overens med virkeligheten. Ifølge Folkehelseinstituttet er det ikke grunnlag for å si at forekomst av psykiske lidelser øker. Instituttet slår samtidig fast at depresjon er Norges vanligste og dyreste lidelse. Intet helseproblem innebærer større tap av arbeidsfortjeneste og trekker mer ut av velferdsbudsjettene i form av blant annet sykepenger og uføretrygd (70 milliarder årlig for psykiske lidelser totalt, ifølge Folkehelseinstituttet), og vi vet at depresjon i stor grad er underbehandlet.

Men den gode nyheten er at det er mulig å forebygge alvorlige depresjonstilstander med tidlig diagnostikk og behandling. Dette er oppgaver som blant annet landets 200 kommunepsykologer er utdannet til å ivareta. Her er to typiske eksempler på hva de driver med:
Ada i tiende skulker, er negativ, har endret utseende totalt og står i fare for å stryke i alle fag. Hos kommunepsykologen kommer det fram at hun har vært utsatt for grov voldtekt på fest. Dette har hun ikke fortalt til noen. Ada jobber målrettet med kommunepsykologen, viser bedring etter få timer og får plass på skolen hun ønsker seg.

Ola på 42 har slitt med depressive plager etter å ha vært vitne til en alvorlig ulykke på arbeidsplassen. De siste månedene har han vært nedtrykt og søvnløs. Fastlegen vurderer å sykmelde, men henviser til kommunepsykolog. Tre samtaler seinere er familien bedre i stand til å forstå Olas plager og løse konflikter hjemme. Ola blir mindre deprimert og tilbudet avsluttes uten at han har hatt jobbfravær.

Hadde ikke Ada og Ola fått tilbud om tidlig hjelp, er det ikke vanskelig å forestille seg at belastningen på dem selv, familie og skole kunne ha blitt mye tyngre med betydelig risiko for dropout fra skole og arbeidsliv. Men her er enda en god nyhet: Fire timer for barn, syv for voksne, er gjennomsnittet for psykologbehandling i kommunal regi. Ofte vil disse timene være nok til å unngå de alvorlige tilstandene som Swensen mener vi stjeler ressurser fra.

Swensens ønske om en nedtrappingsplan for psykiske lidelser, kan vanskelig tolkes som annet enn at hun mener fastlegen bør abdisere fra ansvaret for milde og moderate psykiske lidelser. Fastlegenes frustrasjon kan både skyldes at de ikke har kompetanse nok til å kunne gi adekvat hjelp og begrenset tro på at tidlig behandling og diagnostikk gir resultater. Nødløsningen kan fort bli å etterkomme pasientens ønske om en sykmelding.

Det nye lovforslaget til kommunehelselov spesifiserer at psykisk helse er en del av kommunens ansvar. Og hvis den eneste eksplisitt nevnte profesjonen i en ellers profesjonsnøytral lov ikke finner seg i stand til å forebygge psykiske lidelse, bør myndighetene slippe til andre som har kompetanse til å gjøre det.