Førerkortveileder

1. Hvem har utarbeidet veilederen
2. Bakgrunn og målsetning for veilederen
3. Regelverk for vurdering av helsemessig skikkethet for førerkort
   3.1 Aktuelle lover og forskrifter
   3.2 Regelverket
   3.3 Håndtering av meldeplikten
   3.4 Tilbakekall av førerett uten medisinsk vurdering/uten melding
   3.5 Nødrettssituasjoner
   3.6 Dispensasjonssøknad
   3.7 Forhold knyttet til søker om førstegangs førerkort
4. Førerkortvurderingen
   4.1 Gjennomføring av førerkortvurdering - minstekrav til utredning
   4.2 Screening fysiske og nevrologiske svikttegn
   4.3 Kartlegging av psykiske og atferdsmessige svikttegn
   4.4 Screening av kognitive svikttegn
   4.5  Nevropsykologisk førerkortvurdering
    4.5.1 Supplerende tester, enkelte kan være aktuelle på indikasjon
    4.5.2 Førerkortvurderinger ved afasi
    4.5.3 Tolkeassistert førerkortvurdering
    4.5.4 Praktisk kjørevurdering
5. Second opinion
6. Diagnosespesifikke aspekter og førerkortvurderinger
   6.1 Generelt om psykiske lidelser og førerkort
    6.1.1 Klinisk vignett 24
   6.2  Psykofarmaka og bilkjøring
   6.3 Depresjon og førerkort
    6.3.1 Potensielle svikttegn
    6.3.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.4 Angst og førerkort
   6.5 Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD)
    6.5.1 Særlige utfordringer
   6.6 OCD/Tvang og førerkort
   6.7 Personlighetsavvik og førerkort
    6.7.1 Potensielle svikttegn
    6.7.2 Særlige utfordringer/ anbefalinger
   6.8 Bipolare lidelser og førerkort
    6.8.1 Potensielle svikttegn
    6.8.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.9 Psykotiske lidelser og førerkort
    6.9.1 Potensielle svikttegn
    6.9.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.10 Rusmiddelbruk og førerkort
    6.10.1 Pasienter som er akutt ruspåvirket
    6.10.2 Potensielle svikttegn
    6.10.3 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.11 ADHD og førerkort
    6.11.1 Potensielle svikttegn
    6.11.2 Særlig utfordringer/anbefalinger
    6.11.3 Klinisk vignett: ADHD og tilleggsvansker.
   6.12 Andre nevrobetingede utviklingsforstyrrelser og førerkort
    6.12.1 Aspergers syndrom (AS) og førerkort
    6.12.2 Tourettes syndrom (TS) og førerkort
    6.13 Psykisk utviklingshemming (PU) og førerkort
    6.13.1 Potensielle svikttegn
    6.13.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
    6.13.3 Klinisk vignett
   6.14 Cerebral parese (CP) og førerkort
    6.14.1 Potensielle svikttegn
    6.14.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
    6.14.3 Klinisk vignett
   6.15 Aldersrelatert kognitiv funksjonsnedsettelse og førerkort
    6.15.1 Potensielle svikttegn
    6.15.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
    6.15.3 Klinisk vignett: Eldre og bilkjøring
   6.16 Delirium (akutt konfusjon/forvirring)
    6.16.1 Potensielle svikttegn
    6.16.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.17 Mild kognitiv svikt (Mild Cognitive Impairment: MCI) og bilkjøring
    6.17.1 Potensielle svikttegn
    6.17.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.18 Demens og bilkjøring
    6.18.2 Demens ved Alzheimer’s sykdom (AD)
    6.18.3 Vaskulær demens (VaD)
    6.18.4 Demens med Lewylegemer (DLB)/Demens ved Parkinsons sykdom (PDD)
    6.18.5 Frontotemporal demens (FTD)
    6.18.6 Klinisk vignett: Demens og bilkjøring
   6.19 Hjerneslag og førerkort
    6.19.1 Potensielle svikttegn
    6.19.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
    6.19.3 Klinisk vignett: Venstresidig hjerneslag og bilkjøring
    6.20 TIA: Transitorisk iskemisk anfall (”drypp”) og førerkort
    6.20.1 Potensielle svikttegn
    6.20.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.21 Traumatisk hjerneskade (TBI) og førerkort
    6.21.1 Potensielle svikttegn
    6.21.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
    6.21.3 Klinisk vignett- TBI og bilkjøring
   6.22 Andre progredierende nevrologiske sykdommer og førerkort
    6.22.1 Multippel sklerose og førerkort
    6.22.2 Parkinsons sykdom (PD) og førerkort
    6.22.3 Huntingtons sykdom og førerkort
   6.23 Søvnforstyrrelser og førerkort
    6.23.1 Potensielle svikttegn
    6.23.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.24 Epilepsi og førerkort
    6.24.1 Potensielle svikttegn
    6.24.2 Særlige utfordringer
    6.24.3 Klinisk vignett-epilpsi
   6.25 Lungesykdommer og førerkort
    6.25.1 Potensielle svikttegn
    6.25.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
   6.26 Diabetes og førerkort
    6.26.1 Potensielle svikttegn
    6.26.2 Særlige utfordringer/anbefalinger
7. Referanser
8. Vedlegg

Last ned førtekortveilederen som PDF-fil

1. Hvem har utarbeidet veilederen

Redaksjonskomité:
Anne-Kristine Schanke, Hans J. Johansen, Carsten Strobel, Knut Follesø, Andreas Høstmælingen (Norsk Psykologforening)

Arbeidsgruppe:

• Anne-Kristine Schanke (leder), Sunnaas Sykehus HF, Psykologisk institutt, UIO
• Knut Follesø, Norsk Nevropsykologisk Forening, privat praksis
• Carsten Strobel, Lovisenberg Diakonale Sykehus/spesialistutvalget klinisk gerontopsykologi
• Hans J. Johansen, KFMR Kysthospitalet Stavern, Sykehuset Vestfold HF
• Jan Brunner, Munkvoll Rehabiliteringssenter HF
• Knut Dalen, Psykologisk fakultet, UIB
• Roar Glefjell, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF
• Maj Volden, Nasjonalt senter for hørsel og psykisk helse, OUS HF/spesialistutvalget klinisk voksenpsykologi
• John Agnar Johansen, Trasopklinikken/spesialistutvalget rus
• Ingunn Myklebust, jurist NPF

Referansegruppe:

• Merete Øie, Sykehuset Innlandet HF, Div. psykisk helsevern,
• Clas Gøran Hirsch, Granli, senter for aldersdemens, Psykiatrien i Vestfold
• Kari Kvisle, Barne- og ungdomsklinikken, avd. for habilitering Akershus universitetssykehus
• Rolf Elvestad, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
  ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Erik Værnes, Psykosomatisk Institutt Telemark A/S
• Arne Gramstad, Nevrologisk avdeling Haukeland Universitetssjukehus

Andre bidragsytere:
Øyvind Sundseth, Einar Haave, Per-Ola Rike, Børge Sivertsen, Erik Furevold-Boland, Einar Heminghyt, Helge Bjørnæs, Torkil Berge, Leif Hugo Stubrud, Hilde Bergersen, Marianne Løvstad, Eli Berit Kyte, Anita Kjeverud, Ingvil Laberg Holte, Marleen Van Walsem, Kolbjørn Brønnick, Bård Fossum, Børre Hansen, Anita Puhr og Anne Tove Thorsen, Odd Erik Johansen, Olav Aga, Dag Aarsland, Peter Wetterberg, Knut Engedal, Hanne Berdal, Jørgen Wagle, Laila Vatn, Katinka Odner, Thale Kinne Rønqvist.

En spesiell takk rettes til Helsedirektoratet ved Arne-Birger Knapskog, Odd Gunnar Heitun og Anne Brækhus for gode kommentarer og innspill underveis.
Veilederen er et levende dokument som vil bli oppdatert og supplert ved ev. endring av regelverk og når ny evidens og anbefalinger foreligger.

Til toppen

2 Bakgrunn og målsetning for veilederen

Veilederen er utarbeidet av Norsk Psykologforening. Psykologer kommer jevnlig i kontakt med pasienter med helseproblemer som kan ha betydning for evnen til å føre motorkjøretøy. Helsepersonelloven § 34 pålegger psykologer (1) , leger og optikere et ansvar for å vurdere pasienters helse i forhold til førerkort:

§ 34. Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat
1.1. første ledd: ”Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.”
 
Det er stor variasjon i hvordan psykologer forholder seg til denne meldeplikten og hvordan den utøves. Målet med denne veilederen er å gjøre problemstillinger knyttet til vurderinger av helsekrav for førerkort bedre kjent, og gjøre psykologer bedre kvalifisert til å foreta vurderinger i henhold til intensjon i lov og forskrift.

Meldeplikten går juridisk foran taushetsplikten, jf helsepersonellovens § 23 (Myklebust, Follesø, & Strobel, 2008). Manglende overholdelse av meldeplikten kan medføre reaksjoner fra Statens Helsetilsyn (Helsetilsynet, 2009). Meldeplikten er ikke begrenset til de tilfeller hvor psykologen er bedt om å vurdere helsekravene til førerkort spesielt. Den gjelder alle psykologer som i sitt arbeid når de gir helsehjelp omfattet av helsepersonellovens bestemmelser, det være seg utredning eller behandling, blir kjent med at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt eller der det reises tvil om dette.

Pasienten skal kunne føle seg trygg på at helsepersonell informerer om risiko knyttet til deres helseproblem og behandling de mottar bl.a. dersom videre kjøring anses å kunne være til fare for pasient og andre. Å ikke melde fra om trafikkrisiko knyttet til pasientens helsetilstand, er ikke bare brudd på meldeplikten i helsepersonelloven, men også brudd på pasientens rett til korrekt informasjon om risiko som er hjemlet i pasientrettighetsloven § 3-2.” Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.”

Førekortvurderinger foregår i spenningsfeltet mellom behandlerrollen og sakkyndigrollen, og mellom hensyn til enkeltpasienter og samfunnets interesser. Dette stiller høye krav til den enkelte psykolog hvor lover og forskrifter må sees i sammenheng med faglige og etiske vurderinger. Førerkortvurderinger følger forsvarlighetsprinsippet. Ikke alle psykologer er nødvendigvis trent i å gjøre førerkortvurderinger, eller de mangler ressurser som er nødvendig for å utføre en kompleks førerkortvurdering. Dersom psykologen er usikker på om helsekravene er tilfredsstilt eller ikke, vil det være naturlig å konsultere kolleger eller annen relevant fagekspertise for å drøfte behov for videre utredninger/undersøkelser, ev. avklare om pasienten bør henvises videre. Forespørsel om enkeltsaker og forståelsen av helsekravene kan også rettes til fylkesmannens helseavdeling. Før man går i gang med førerkortvurderinger bør førerkortstatus (har pasienten gyldig førerkort, foreligger det sperrefrist etc.) være avklart. Veilederen henvender seg primært til psykologer, men vil også kunne være til hjelp for helsepersonell med annen fagbakgrunn involvert i vurdering av helsekrav.

Til toppen

3 Regelverk for vurdering av helsemessig skikkethet for førerkor

3.1 Aktuelle lover og forskrifter

Følgende lover, forskrifter og veiledere gjelder i forhold til førerkort og helsekrav:

• Helsepersonelloven § 34, jf. § 76
• Forskrift av 13.07.1984 nr.1467 om legers melding om at innehaveren av flysertifikat og førerkort ikke fyller de helsemessige krav (Forskrift om meldeplikt). Forskriften fastsatt i medhold av tidligere legelov § 48, men gjelder likevel også for psykologer og optikere.
• Helsepersonelloven § 23 nr. 4 og § 31 om helsepersonells opplysningsrett/opplysningsplikt
• Veitrafikkloven § 21
• Forskrift om førerkort m.m. av 1.19.2004 nr. 298 (Førerkortforskriften), se særlig vedlegg 1 - Helsekrav
• IS-1437: Veileder Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v
• IS-1442: Helsekrav til førerkort – en publikumsveiledning
• IS-1348: Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker
• IS-veilederene publiseres i nettversjon og oppdateres på Helsedirektoratets hjemmeside.

3.2 Regelverket

Lov om helsepersonell § 34 lyder:

”Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.”

Både bilførere og helsepersonell har en selvstendig plikt til å vurdere om det foreligger helsesvikt i konflikt med førerkortforskriftenes helsekrav, og må gjøre seg kjent med helsekravene for bilførere. Bilførerens ansvar følger av Vegtrafikkloven § 21:

”Ingen må føre eller forsøke å føre kjøretøy når han er i en slik tilstand at han ikke kan anses skikket til å kjøre på trygg måte, hva enten dette har sin årsak i at han er påvirket av alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel, eller i at han er syk, svekket, sliten eller trett, eller skyldes andre omstendigheter.”

Dette ansvaret er mer utfyllende beskrevet i veilederen IS-1442: Helsekrav til førerkort – en veiledning (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). Førerkortforskriften spesifiserer helsekrav for ulike klasser av motoriserte kjøretøy. Klassene er beskrevet i IS-1437, kapittel 2 (Helsedirektoratet, 2010b):

• Kl. A1 - lett motorsykkel
• Kl. A – motorsykkel
• Kl. B - personbil, varebil, inntil 3,5 tonn, inntil 8 passasjerplasser
• Kl. S - beltemotorsykkel ("snøscooter")
• Kl. M kode 145 og 146 – tohjuls moped
• Kl. M kode 147 – tre-/firehjuls moped, herunder ”mopedbil”
• Kl. T – traktor
• Kl. C1 - lett lastebil, inntil 7.5 tonn
• Kl. C – lastebil
• Kl. D1 - minibuss, inntil 16 passasjerplasser
• Kl. D – buss
• Kl. E - tilhenger/-redskap til kl. B, C, C1, D el. D1

Kjøreseddel er ikke en førerkortklasse, men dokumentasjon på en offentlig tillatelse som kreves for å drive persontransport mot vederlag.

Kompetansebevis, f.eks. for utrykningskjøring, - se punkt 5.6 i IS-1348 (Helsedirektoratet, 2010c).

Trafikklærere, - se omtale i pkt. 5.7 i IS-1348 (Helsedirektoratet, 2010c).
ATV – all terrain vehicle – er en samlebetegnelse på ”terrengkjøretøy” av ulik størrelse og motorkraft. Hvilken førerkortklasse som kreves, avhenger av kjøretøyet, og må ev. avklares med trafikkstasjonen. Som hovedregel følges dispensasjonspraksis for den nødvendige klassen.

De lette klassene A1 – T betegnes samlet som Gruppe 1.

• Gruppe 2 er klassene C1 og C.
• Gruppe 3 er klassene D1 og D.

Helsekravene for kjøreseddel og kompetansebevis er som for Gruppe 3.
Helsekravene er nærmere beskrevet i veilederen IS-1437: Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v.(Helsedirektoratet, 2010b) og IS-1348: Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker (Helsedirektoratet, 2010c). Veilederne beskriver også hvilke regler som gjelder for dispensasjon fra helsekravene til de ulike førerkortklassene.

Forskrift om førerkort m.m. av 1.19.2004 nr. 298, vedlegg 1, § 2. Krav til helse og førlighet, særlig pkt. 3, 4, 5 og 6 beskriver helsetilstander psykologer kommer i kontakt med:
 
3. Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder (Gjelder gruppe 1, strengere krav for gruppe 2 og 3, (se over)).

4. Det må ikke være alvorlig sinnslidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller adferdsforstyrrelser, som samtidig kan være farlig i trafikken.

5. Det må ikke være misbruk av alkohol, eller andre rusmidler og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne.

6. Det må ikke være andre sykdomstilstander som gjør eller kan gjøre føreren uskikket til å føre motorvogn.

Til toppen

3.3 Håndtering av meldeplikten

Meldeplikten skal i følge gjeldende regelverk håndteres noe ulikt avhengig av hvor langvarig pasientens helsesvikt antas å være:

Dersom pasienten har en helsesvikt med antatt varighet kortere enn 6 måneder presiserer forskrift 1984-07-13 nr 1467: ” Dersom legen antar at innehaver av førerkort har en midlertidig helsesvekkelse som ikke vil vare ut over 6 måneder, skal han gjøre vedkommende oppmerksom på at han ifølge førerkortforskriftenes § 11 a ikke har lov til å føre motorvogn.”

Dette innebærer at psykologen skal informere pasienten om at de ikke oppfyller helsekravene og derfor er juridisk forpliktet til ikke å kjøre . Det skal journalføres at meldingen er gitt pasient. Journalnotatet skal inneholde en beskrivelse av hvilke helseforhold som er i konflikt med førerkortforskriftene, hvor lenge kjøreforbudet gjelder og hvilke forhold som skal vurderes på nytt før kjøreforbudet ev. oppheves. Det er hensiktsmessig å gi pasienten kopi av journalnotatet.

Dersom tilstanden antas å ha en varighet over 6 måneder, presiserer forskrift 1984-07-13 nr 1467 følgende ”Dersom legen finner at innehaver av førerkort har en varig helsesvekkelse som gjør det uforsvarlig at han fortsetter å kjøre motorvogn i de(n) klasse(r) førerkortet gjelder for, eller har en midlertidig helsesvekkelse som medfører dette for en periode av 6 måneder eller mer, skal legen gi skriftlig advarsel til innehaveren om forholdet. Advarselen skal også opplyse om innholdet av § 11 a i førerkortforskriftene og om at innehaveren av førerkort selv plikter å melde fra om sin varige helsesvekkelse til fylkeslegen, jfr. Vegtrafikklovens § 24, 7. ledd. Melding om at slik advarsel er gitt skal samtidig gis fylkeslegen, med vurdering av om førerkortet bør inndras helt eller delvis og med ev. andre opplysninger som kan belyse forholdet”. (Fylkeslegen er et gammelt begrep, og skal forstås som fylkesmannen).

Det følger av ovenstående at det ikke er nødvendig at tilstanden allerede skal ha vart i 6 måneder før det meldes, det er den prognostiske vurdering av at svekkelsen antas å vare ut over 6 måneder som er avgjørende. Ved tidfestbar akutt oppstått helsesvikt skal det meldes om svikten må antas å vedvare ut over 6 måneder fra tidspunkt for sykdomsdebut, uavhengig av tidspunktet for legen eller psykologens vurdering av pasienten. Psykologen skal ved skriftlig melding til fylkesmannen vedlegge helsefaglige opplysninger som er relevante i forhold til førerkortforskriftenes helsekrav. Melding skal alltid sendes, selv når pasienten ikke lenger kjører bil. I visse tilfeller hvor det er viktig med rask behandling kan det i tillegg til skriftlig melding gis telefonisk melding til fylkesmannen.

Når helsepersonell vurderer at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt og melding sendes til fylkesmannen, skal pasienten alltid orienteres om hvorfor aktuelle krav ikke vurderes som oppfylt. Pasientens behov for førerkort, eller ev. negative konsekvenser av ikke å inneha førerkort, skal ikke tillegges vekt i vurderingen. Det er fylkesmannen som er tillagt myndighet til å avgjøre om pasienten skal ha fortsatt førerett eller ikke, og om det ev. kan gis dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav (se kap 2.6 for mer om dispensasjon). Psykologen bør samtidig med melding gi anbefalinger med tanke på dispensasjon, ev. vedlegge utfyllende informasjon.

Noen pasienter aksepterer psykologens vurdering. Andre er uenige i vurderingen og fastholder dette, tross forsøk på å forklare svikttegnene. I sistnevnte tilfelle har det ofte ingen hensikt å formidle hvilke konsekvenser svikttegnene kan ha for praktisk kjøring, idet mange har vært habile sjåfører gjennom mange år og ikke kjenner seg igjen. Noen påpeker at det ikke er lik praksis i førerkortvurderinger og opplever seg urettferdig behandlet. Noen ganger er det ektefeller eller partnere som har vansker med å akseptere vurderingen. I noen tilfeller er det derfor fordelaktig å formidle resultatene også til ektefelle/partner. Det er viktig at psykologen understreker at det er fylkesmannen som tar den endelige avgjørelsen basert på psykologens vurdering og informerer om hvilke rettigheter pasienten har til å søke dispensasjon. Tilbakemelding må omfatte realistisk fremstilling av prognose og bedringspotensiale.

Psykologen bør være kjent med alternative løsninger for å dekke transportbehov uten egen bilkjøring, og kunne informere/gi råd om slike for å bidra til at pasienten i størst mulig grad kan opprettholde funksjonsnivå og delta i aktiviteter, sosiale nettverk mv. Eksempler på dette kan være:

• Kjøretilbud via frivillighetssentraler eller i regi av kommune/fylkeskommune
• Besøkstjeneste
• Avtaler om transport med familiemedlemmer eller bekjente som kjører bil
• TT-kort dersom pasienten tilfredsstiller kriterier for dette
• Bruk av drosje vil ofte være et alternativ, der kostnader kan ses i sammenheng med bortfall av utgifter til forsikringer, årsavgift, drivstoff, service- og andre bilholdsrelaterte utgifter
• For noen vil saktegående kjøretøy som ikke er førerkortbelagt kunne være et alternativ for å opprettholde mobilitet i nærområdene

Til toppen

3.4 Tilbakekall av førerett uten medisinsk vurdering/uten melding

Psykologer kan motta bekymring fra pårørende om pasienters bilkjøring. I tilfeller hvor psykologen ikke har grunnlag for å si om helsekravene er oppfylt, kan pårørende informeres om deres mulighet til å henvende seg direkte til politiet. IS -1437 presiserer at ”Politiet har forøvrig rett til (vegtrafikkloven § 34) å tilbakekalle førerett når det er skjellig grunn til å tro at førerkortinnehaverens kunnskaper eller kjøreferdighet ikke er tilfredsstillende. Tilbakekall av førerett ved generell svekkelse av fysisk eller psykisk helse må derfor ikke nødvendigvis bygge på medisinske vurderinger. Pårørende eller andre som bekymrer seg for kjøreferdigheten, må kunne gjøre politiet oppmerksom på forholdet, uten nødvendigvis å involvere lege.” (Helsedirektoratet, 2010b, p. 53)

3.5 Nødrettssituasjoner

En nødrettssituasjon kan oppstå i forbindelse med pasienter med akutt psykose, særlig manisk, frontal affeksjon/manglende sykdomsinnsikt, tydelig ruspåvirket pasient eller pasient som gir uttrykk for umiddelbare og troverdige selvmordsplaner i trafikken m.m. Helsepersonell har på generelt grunnlag adgang til å melde fra til for eksempel politiet når ”tungtveiende private eller offentlige hensyn gjør det rettmessig” (Helsepersonellovens §23).

Helsepersonellovens § 31 stadfester også helsepersonells plikt til å varsle politiet dersom dette anses nødvendig for å avverge potensiell alvorlig skade på person (pasient eller andre).”Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom” Psykologen bør informere pasienten om at politiet vil bli varslet. Melding til politiet gjøres telefonisk og skriftlig samt dokumenteres i journal. Det bør også vurderes om fylkesmannen skal orienteres.

3.6 Dispensasjonssøknad

Førerkortforskriften åpner for at det kan gis dispensasjon fra helsekravene. IS-1437 understreker at ”Det er viktig ikke å blande sammen spørsmålene om (i) helsekravene er oppfylt eller ikke, og om (ii) dispensasjon bør innvilges!” (Helsedirektoratet, 2010b, p. 8). Mens psykolog, lege og optiker under meldeplikten skal gi en vurdering av om helsekravene er oppfylt eller ikke, er fylkesmannen tillagt oppgaven å vurdere hvorvidt det foreligger adgang til å dispensere fra helsekravene. Psykologen kan i denne prosessen bli spurt av fylkesmannen om å oppgi supplerende opplysninger som kan være relevante i forhold til søknad om dispensasjon.

Ved skriftlig melding til fylkesmannen om at helsekrav ikke er tilfredsstilt, skal psykologen informere pasienten om korrekt fremgangsmåte for dispensasjonssøknad. Om saksgangen ved søknad om dispensasjon står det i IS-1437: ”Det er pasienten, ikke legen, som kan søke om dispensasjon, jf. punkt 1.5 og 1.4. Vedtaksretten ligger hos fylkesmannen, ved klage Helsedirektoratet. Fylkesmannen baserer sin avgjørelse på søknad fra pasienten, legens opplysninger og retningslinjene.” (Helsedirektoratet, 2010b, p. 69) IS-1437 fremholder helsepersonells mandat ved dispensasjonssøknader er ”å gi fylkesmannen relevante opplysninger med tanke på ev. søknad om dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav, i de sakene helsekravene ikke anses oppfylt.” (Helsedirektoratet, 2010b, p. 8). Dersom fylkesmannen finner at det ikke er grunnlag for dispensasjon, anmoder fylkesmannen politiet om å tilbakekalle førerett.

Fylkesmannen kan stille som betingelse for dispensasjon at pasienten følger behandling. Psykologen kan da lage en behandlingsavtale med pasienten som kan medfølge dispensasjonssøknaden. Dispensasjonen vil da være basert på behandlingsavtalen. Psykologen har fornyet meldeplikt til Fylkesmannen dersom det framkommer at pasienten ikke følger behandlingsavtalen.

3.7 Forhold knyttet til søker om førstegangs førerkort

Dagens regelverk krever at alle som søker om førstegangs førerkort legger ved egenerklæring om helse. For noen definerte tilstander som synssvekkelser, psykisk utviklingshemming, ADHD med uttalte oppmerksomhetsvansker og/eller atferdsvansker, diabetes eller epilepsi skal denne suppleres med attest fra spesialist på området. Helsekravene må også vurderes for disse pasientene hvis de ikke har førerkort men planlegger å skaffe det, før det investeres store ressurser og forventninger til kjøreopplæringen. For personer som ønsker å starte føreropplæring er det et krav at ”det må ikke være psykisk utviklingshemming”, men det kan gis dispensasjon.

Til toppen

4 Førerkortvurderingen

4.1 Gjennomføring av førerkortvurdering - minstekrav til utredning

Mange sykdommer vil kunne ha betydning for sikker bilkjøring. Det kan dreie seg om skader og sykdommer av fysisk, nevrologisk, kognitiv, psykisk og atferdsmessig art. For noen sykdommer vil emosjonelle eller atferdsmessige forhold dominere, for andre de mer kognitive forhold. Begrepet kognitiv svikt omhandler både global nedsatt intellektuell funksjon, slik som psykisk utviklingshemning, men kan også beskrive spesifikke utfall i kognitiv funksjon slik som hukommelse, oppmerksomhet og språk. Kognitiv svikt kan være medfødt eller ervervet, forårsaket av hjerneskade, nevrologisk tilstand, rusmiddelmisbruk eller mental sykdom.

Ikke sjeldent vil ulike typer svikttegn opptre samtidig, hvor premorbide sårbarhetsfaktorer og samsykdom også bidrar. Individuelle variasjoner innen alle diagnosegrupper er store og som hovedregel er det funksjonsnivå og ikke diagnose som sådan som er utslagsgivende for å inneha førerkort.

Vurdering av helsemessig skikkethet i forhold til førerett krever kjennskap til helsekravene i førerkortforskriftene (pkt 3-6 i førerkortforskrift av 2004) og hvilke kliniske populasjoner som utgjør kjente risikogrupper. Konkret betyr dette at psykologer skal kjenne til om pasienten har førerkort, og hvis så, vurdere om det foreligger svikttegn som kan være i konflikt med helsekravene. Det foreligger ikke en systematisk opplisting av symptomer som kan komme i konflikt med helsekravene. Følgende symptomer og sviktegn på tvers av diagnoser kan ha betydning for bilkjøring og være relevant i psykologers praksis. Tilstedværelse av ett eller flere av disse kan være en indikasjon for å igangsette utredning av om helsekravene er oppfylt.

Fysiske og nevrologiske svikttegn

• Sanseforstyrrelser (syns- og hørselssvikt)
• Sensomotoriske forstyrrelser
• Søvnvansker
• Trettbarhet
• Smerteplager
• Redusert oksygenopptak

Kognitive svikttegn

• Apraksi (manglende evne til å utføre kjente handlinger korrekt)
• Agnosi (manglende evne til å tolke kjente sansestimuli korrekt)
• Neglekt (svekket oppmerksomhet mot sansestimuli kontralateralt til skade, oftest mot venstre)
• Redusert hukommelse
• Redusert arbeidsminne/oppmerksomhet
• Betydelige språkvansker som hemmer trafikal forståelse
• Rom- og retningsvansker
• Redusert mentalt tempo (prosesseringshastighet)
• Forlenget reaksjonstid
• Nedsatt dømmekraft
• Nedsatt evne til planlegging og organisering

Psykiske og atferdsmessige og svikttegn

• Konkrete rapporterte problemer i trafikken
• Vrangforestillinger/realitetsbrist
• Panikk/stressreaksjoner
• Irritabilitet/aggressivitet
• Impulsivitet
• Økt risikotaking og spenningssøking (for eksempel tidligere trafikale forseelser)
• Antisosial og trafikkrelevant normbrytende atferd (tidligere lovbrudd)
• Suicidalitet
• Bevissthetsforandringer
• Redusert sykdomsinnsikt
• Tvangstrekk/rigiditet

Til toppen

Førerkortvurderinger bør organiseres som en stegvis undersøkelse fra screening til spesialistundersøkelser. Ofte vil det være komplekse tilstander som krever ulike delutredninger fra ulike deler av spesialisthelsetjenesten (nevropsykologisk undersøkelse, praktisk kjørevurdering, synsundersøkelse, nevrologisk undersøkelse etc.) som må integreres før endelig konklusjon kan trekkes. Det anbefales at det tas opp kjøreanamnese etter vedlagt mal. Innhenting av komparentopplysninger kan også ofte være nyttig, og noen ganger av avgjørende betydning.

Det er utarbeidet ulike typer spørreskjemaer. Noen kan være relevant for førerkortvurderinger generelt eksempelvis skjemaet ”Kjøreferdigheter – Komparentintervju” (C Strobel, Brækhus, & Johansen, 2012), mens andre er mer egnet for symptomer ved spesifikke sykdomstilstander; eksempelvis innsiktsvurderinger ved hodeskader med Awareness Questionaire (Sherer, Bergloff, Boake, High, & Lewin, 1998). Enkelte førerkortsaker vil p.g.a. sin kompleksitet eller manglende erfarings/referansedata være vanskelig å avklare innenfor den ordinære spesialisthelsetjenesten (for eksempel kombinasjon av ADHD, rusmisbruk og bipolar lidelse). Det vil i slike saker være behov for en ”tredjelinjevurdering” ved spesialistenheter som f. eks det man har på Sunnaas Sykehus eller enkelte andre rehabiliteringssykehus.

4.2 Screening fysiske og nevrologiske svikttegn

Helsekravene omfatter også fysiske og nevrologiske svikttegn som vanligvis ikke faller inn under psykologers ansvar/kompetanseområde. Ved mistanke om slike tegn bør man innhente vurdering fra lege.

4.3 Kartlegging av psykiske og atferdsmessige svikttegn

Mange psykiske tilstander er omfattet av helsekrav for førerkort, som for eksempel depresjon og psykose. Avhengig av psykologens kompetanse og hvilke pasientgrupper en gir helsehjelp til, er flere kartleggingsmetoder aktuelle. Klinisk intervju er den vanligste metoden for å kartlegge psykisk helsetilstand, men i det sakkyndighetsoppdraget en førerkortvurdering er, vil det ofte være nyttig med mer formelle vurderinger understøttet av standard kartleggings- og vurderingsinstrumenter. Intervjuguider som MINI kan være nyttige hjelpemidler.

For kartlegging av omfang av alvorligere psykopatologi kan instrumenter som GAF og BPRS være riktig. Instrumenter som Symptom Checklist 90 R (SCL-90 R) og diagnosespesifikke verktøy for eksempelvis angst og depresjon (f. eks MADRS og BDI) kan være nyttige supplement ved vurdering av lettere psykiske lidelser. Det er ingen definerte grenseverdier på disse instrumentene i forhold til helsekravene. Mer omfattende instrumenter som Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-II) er av usikker nytteverdi i denne sammenhengen. Alle psykiske tilstandsmål må vurderes i forhold til relevans for bilkjøring. Man kan altså ha nedsatt psykisk funksjon og allikevel være helsemessig skikket for bilkjøring (se diagnosekapitler).

Til toppen

4.4 Screening av kognitive svikttegn

Foreligger det tilstander som er vurdert å være klart uforenlige med førerkortforskriftens helsekrav, har kognitiv screening ingen hensikt. Knytter primær bekymring seg til høyere ordens mentale/kognitive funksjoner som impulskontroll, regulering av emosjoner, atferd og oppmerksomhetsfunksjoner, dømmekraft og sykdomsinnsikt, bør det henvises direkte til en spesialisert, kognitiv førerkortvurdering, da screeningbatteriet som blir presentert her er mindre sensitivt for dette.

Her presenteres fire screeningtester som bør inngå i en første kartlegging ved mistanke om førerkortrelevant kognitiv svikt. Disse fire testene er også omtalt i IS-1348 og IS-1437. Det må presiseres at studieresultater varierer betydelig, og at ingen enkelttest eller kombinasjoner av tester alene er funnet å predikere hvem som vil kjøre sikkert i trafikken.

Alle fire tester bør administreres og i anført rekkefølge:

1.  MMSE-NR (Manual og skjema: www.psykologforeningen.no)
2. Klokketest (Skjema: www.psykologforeningen.no)
3. TMT-A-NR (Trail Making Test del A, Norsk revidert og digitalisert versjon: www.psykologforeningen.no)
4. TMT-B-NR (Trail Making Test del B, Norsk revidert og digitalisert alfabetstøtteversjon: www.psykologforeningen.no)

Da kun lege, psykolog og optiker har meldeplikt, anbefales at psykologen/legen selv foretar testingen. Dette gjør det lettere for psykologen/legen å tolke testresultatene og sikre at relevante kvalitative observasjoner (f.eks. motivasjon, trettbarhet, type feil som ble gjort, hvordan pasienten kom frem til riktig resultat m.m.) tas med i vurderingen.

Screeningbatteriet kan benyttes i oppfølging av progredierende tilstander, men man må være klar over ev. øvelseseffekter/retesteffekter. For å redusere retesteffekter er MMSE-NR tilrettelagt med ulike stimulisett på ledd hvor retesteffekter antas å kunne være spesielt høy.
MMSE-NR (C. Strobel & Engedal, 2008): Kartlegger tids- og stedsorientering, nylæring, arbeidshukommelse og oppmerksomhet, benevning, praksis og visuokonstruktiv funksjon. MMSE-NR er ikke en diagnostisk demenstest, kun et grovt screeningverktøy for orienterende kartlegging av kognitiv funksjon. I IS-1437 gis følgende veiledende retningslinjer for vurdering av skåre (Helsedirektoratet, 2010b, p. 32):

26-30: Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler imot
20-25: Ofte uforenlig med kjøring. Videre utredning kan være nødvendig for å
 avklare spørsmålet. Praktisk kjørevurdering kan være et nyttig supplement.
< 20: Diskvalifiserer for kjøring dersom det ikke er meget gode holdepunkter for det
 motsatte.

NB: Utdannelsesnivå og alder påvirker testresultatet. Afasi kan også påvirke resultatet.

Det fins ulike versjoner av Mini Mental Status Evaluering (MMSE). I IS-1437 anbefales at kun MMSE-NR benyttes. De veiledende retningslinjene i IS-1437 er dog ikke korrigert for at i MMSE-NR administreres kun hoderegning, ikke baklengs staving som er en enklere betingelse. Følgelig kan de veiledende retningslinjene i IS-1437 være litt for strenge når det gjelder å sette en nedre grenseverdi. Det anbefales derfor å forholde seg til verdiene i tabell 1 hvor skåre på MMSE-NR for uforenelig område er justert ned med ett poeng. MMSE-NR har flere begrensinger i en førerkortvurdering: Selv ved høy skåre kan det foreligge betydelige svikttegn. Skalaen mangler tempomål og tidsavhengige ledd samt er svært følsom for afasi/språkvansker. Alder og spesielt utdanning påvirker også resultat. Ved lav skåre og svært mangelfull skolegang eller afasi er det viktig med videre kartlegging slik at pasienten ikke fratas førerett på feilaktig grunnlag.

Til toppen

Klokketest: Testen finnes i ulike versjoner og oversettelser til norsk. KT-NR: Norsk revidert Klokketest (Strobel, Johansen, Wetterberg og Engedal, 2012) er en modifisert versjon av Shulman (2000). KT-NR kan avdekke svikt i rom-/retning- og tidsorienteringsevne, visuopersepsjon (f.eks. vansker med visuell identifisering og analyse eller visuell agnosi), visuell oppmerksomhet(f.eks. visuell neglekt) samt evnen til organisering og planmessig utføring av testresponser (eksekutiv funksjon). Under forutsetning av at pasienten tidligere behersket klokken, er KT-NR en test de fleste funksjonsfriske mestrer uavhengig av alder. Det er viktig at utreder er kjent med "vanlige" feil blant funksjonsfriske som for eksempel lik lengde på viserne og at tall kan settes på utsiden av klokkeskiven (Hubbard et al 2008, Lessig, Scanlan, Nazemi & Borson, 2008) slik at skåring/funksjonsvurderingen ikke overdiagnostiserer kognitiv funksjonsnedsettelse. En rekke forhold vil kunne påvirke testprestasjoner som vansker med syn, førlighet eller tremor, men vurder også mulige validitetstrusler beskrevet under TMT-A-NR.

TMT-A-NR: Kan avdekke vansker med visuell skanning, visuell tidsavhengig fokusert oppmerksomhet og psykomotorisk tempo. TMT-A kan påvirkes av dysleksi, dyskalkuli/vansker med tallbehandling, afasi, synsfeltutfall, visuell neglekt, vansker med øyemotilitet/skanning og motorikk/finmotorikk.

TMT-B-NR: Kan avdekke vansker med tidsavhengig visuell delt oppmerksomhet, mental fleksibilitet og simultankapasitet/arbeidshukommelse. Også på TMT-B vil det foreligge validitetsproblemer som nevnt for TMT-A. Alfabetiseringsvansker kan påvirke resultat negativt og gi en uforholdsmessig lav skåre som ikke nødvendigvis gjør pasienten uskikket til å kjøre bil. I førerkortsammenheng anbefales derfor at man i forkant av administrasjon ber pasienten gjengi alfabetet muntlig for å ta høyde for dette.

Tolkning og vurdering
I denne veilederen benyttes tredelte beslutningskriterier: ”Uforenlig”, ”Tvilsone” eller ”Forenlig” i forhold til kognitiv egnethet for bilkjøring, se tabell 1. Et råskårefokus er lagt til grunn fremfor alders- og utdanningskorrigerte normer (Barrash et al., 2010). De veiledende tredelte grenseverdiene forutsetter at testresultatene anses som valide. Resultat i tvilsoneområdet indikerer at videre testing/utredning eller viderehenvisning bør vurderes.

Vær klar over at det også må gjøres en kvalitativ vurdering av testprestasjoner og atferd i testsitasjonen, da dette kan indikere eksekutive vansker selv om testresultatene ligger innenfor forenlig område.

Når det konkluderes med at totalvurderingen er i en tvilsone eller det stilles spørsmål ved validitet av testfunn, vil det være indikasjon for en mer spesialisert og/eller multimodal kartlegging av trafikkrelevante kognitive funksjoner, ev. med en supplerende praktisk kjørevurdering hvor forhold i en tvilsone ønskes særskilt kartlagt (se kapittel om praktisk kjørevurdering). Ved klinisk inntrykk av trafikkrelevant kognitiv svikt eller pårørendebekymring for pasientens kjøreferdigheter, skal viderehenvisning alltid vurderes selv om screeninginstrumentene ikke viser avvik. Aktuelle henvisningsinstanser kan være geriatriske/psykogeriatriske avdelinger, spesialiserte rehabiliteringsklinikker ut fra målgrupper/sykdomsgrupper, slagenheter, privatpraktiserende spesialister i klinisk nevropsykologi mv.

Om pasienten viderehenvises må det vurderes om det er tilrådelig at vedkommende får fortsette å kjøre bil mens utredning pågår, om det skal gis et journalnotert muntlig kjøreforbud (med kopi til pasienten), eller om det skal sendes skriftlig melding til fylkesmannen inntil forholdet er nærmere avklart.

Oppsummering: Lave skårer på de fire screeningtestene kan som oftest regnes som valide. Språkvansker, vansker med tallbehandling, svært mangelfull skolegang, dårlig testengasjement, redusert våkenhet eller sensomotoriske forstyrrelser er kjente validitetstrusler som må vurderes i hvert enkelt tilfelle. En bør etterstrebe å påvise årsak til lave skårer.

Pasienter som sykehusinnlegges akutt er ofte i en ustabil klinisk tilstand. Kognitiv funksjon bør kartlegges i stabil fase og muntlig kjøreforbud kan ofte med fordel gis i påvente av videre utredning/bedring. Det er viktig å være klar over at personer med høye skårer på screeningtestene kan ha svikt i høyere ordens funksjoner (f.eks impulskontroll og sykdomsinnsikt), som testene i liten grad fanger opp. Man må derfor sammenholde alle relevante opplysninger i hvert enkelt tilfelle.

Til toppen

4.5 Nevropsykologisk førerkortvurdering

IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) har ingen samlet opplisting av hvilke kognitive svikttegn som skal undersøkes. Kap 4.1 beskriver sentrale kognitive funksjoner for bilkjøring. Her beskrives sentrale metoder for å kartlegge disse funksjonene.

Det er ønskelig å starte med prøver som beskriver basale sensomotoriske funksjoner som isolert kan være ekskluderende, hvor undersøkelse av synsfelt, reaksjonstid og visuell oppmerksomhet inngår. Isolerte innlærings- og hukommelsesvansker er ikke et hinder for bilkjøring med mindre de er omfattende (J. D. Dawson, Anderson, Uc, Dastrup, & Rizzo, 2009). Hvis pasienten har sikker apraksi eller neglekt, kan testing avbrytes og det konkluderes med at pasienten ikke fyller helsekravene.

Anbefalt testutvalg:

• Ved mistanke om alvorlig kognitiv svekkelse, start med MMSE-NR og Klokketest
• Enkel reaksjonstid: Sunnaas reaksjonstidstest (ny versjon), sekundært California Computerized Assessment Package (CalCAP) (dekker ikke hele synsfeltet).
• Visuell oppmerksomhet: Useful Field of View (UFOV), eller Sunnaas Takistoskop Test (ny versjon), sammensatte stimuli
• Neglekt: Star Cancellation, Ballongtest, Korskopiering eller Takistoskop-enkle stimuli, hvor sistnevnte er mest sensitiv
• Tempo og oppmerksomhet: TMT-A, TMT-B, Stroop D-KEFS (CW 1-2), Koding (WAIS III/IV) eller Symbol Digit Modlity Test (SDMT) ved nedsatt finmotorisk funksjon
• Minnespenn/arbeidshukommelse: Tallhukommelse forlengs og baklengs (WAIS III/IV)
• Impulshemming: Stroop D-KEFS (CW 3(-4))
• Visuo-persepsjon: Terningmønster og Bildeutfylling (WAIS III/IV)
• Abstraksjonsevne: Likheter (WAIS-III/IV), eller Matriser (WAIS-III/IV).
• Mål på sykdomsinnsikt: Awareness Questionnaire (Sherer med flere, 1998) (ikke egnet ved medfødte skader). Vedr. anvendelse av Awareness Questionaire som innsiktsmål henvises også til artikkel av Ownsworth et al (2007).

4.5.1 Supplerende tester, enkelte kan være aktuelle på indikasjon

• Finmotorisk koordinasjon og tempo: Lafayette Grooved Pegboard
• Oppmerksomhetsvansker og reguleringssvikt: Wisconsin Card Sorting Test (WCST), D-KEFS deltester inkludert Trails 1-4, Behaviour Rating Inventory of Excecutive Function (BRIEF), Continous Performance Test (CPT) eller CalCAP
• Visuelt minnespenn/arbeidshukommelse: Spatialt minnespenn, Wechsler Memory Scale-III (WMS-III)
• Visuell og verbal hukommelse: Rey’s Complex Figure Test and Recognition Trial (RCFT), Brief Visual Memory Test – Revised (BVMT-R) og California verbal learning test II (CVLT-II) eller deltester fra WMS-III
• Apraksi: Screening test, ledd 17-20 på MMSE-NR eller andre tester
• Tretthet (fatigue): Fatigue severity scale (Krupp, LaRocca, Muir-Nash, & Steinberg, 1989), norsk utgave ved Lerdal et al. (2005).
• Motor-free Visual Perception Test (MVPT-III) og Visual Retention Test
• Synsfelt undersøkes med perimeter, campimetri eller Donders prøve med uni- og bilateral stimulering. Ved funn på eller mistanke om synsfeltsvansker/visus, bør det viderehenvises til lege/optiker.

4.5.2 Førerkortvurderinger ved afasi

Førerkortvurderinger ved afasi kan være særlig krevende å utrede fordi mange delprøver vil bli påvirket. Derfor bør regelen være at man henviser afatikere til psykologer med spisskompetanse på afasi. Supplerende vurdering fra logoped kan være relevant. Testing av kognitiv funksjon ved afasi krever bruk av flere alternative tester.

4.5.3 Tolkeassistert førerkortvurdering

For pasienter fra etniske minoriteter med svake norskkunnskaper/språk bør man vurdere bruk av profesjonell tolk. Pasienter med hørselshemminger kan ha behov for døvetolk.

4.5.4 Praktisk kjørevurdering

Mens praktisk kjørevurdering tidligere ble ansett som ”gullstandard” ift aktuell kjøreevne, indikerer nyere forskning at denne oppfatningen må modifiseres (Pietrapina et al., 2005). Som understreket i IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) kan en praktisk kjørevurdering utgjøre et viktig supplement, men kan aldri erstatte en forutgående medisinsk vurdering. Er andre helsemessige forhold klart uforenlige med helsekravene, er praktisk kjørevurdering uten verdi. I IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) beskrives likevel praktisk kjørevurdering som et virkemiddel for ”å overbevise” pasienten om at kjøring bør opphøre. Vi vil ikke entydig anbefale en slik praksis: Dette vil medføre unødig bruk av ressurser, skape falske forhåpninger når pasient medisinsk sett er uegnet, virke sakskompliserende siden endelig konklusjonen alt er fattet samt sette pasientens og andres liv i fare. Det er i så måte rapportert dødsulykker internasjonalt ved gjennomføring av praktisk kjørevurdering (Fildes, 2008).

Som hovedregel anbefaler IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) at praktisk kjørevurdering finner sted ved trafikkstasjon eller dertil egnete rehabiliteringssentre med utstrakt erfaring med førerkortvurderinger. For at en praktisk kjørevurdering skal ha størst mulig nytteverdi bør det formidles presist og forståelig til sensor (ev. fylkesmann) hva som ønskes særskilt kartlagt.

For eksempel kan nevropsykologiske faguttrykk være vanskelige å operasjonalisere for annen part. Det vil da være ønskelig med konkrete beskrivelser av hva det spesielt skal legges vekt på, for eksempel at prøven skal ha både ustrukturerte og strukturerte betingelser, ha mer enn vanlig varighet, kartlegging av mestring og kompensering for tilkommet helserelatert funksjonssvikt, vurdering av risikoforståelse eller risikovillighet med særlig utprøving i visse typer trafikkmiljø så som kjøring i tett bytrafikk, på høyhastighetsvei eller i villastrøk etc.

Det henvises for øvrig til Vegdirektoratets retningslinjer (Vegdirektoratet - Statens Vegvesen, 2008) som beskriver hva en ”standard prøve” bør inneholde. Dersom det anses relevant for utredning er det etter egen avtale tidvis mulig for utreder å være med som observatør ved praktisk kjørevurdering for egen kartlegging av kjøreatferd. Praksis, tilgjengelighet og kostnad knyttet til praktisk kjørevurdering varierer fra fylke til fylke.

Til toppen

5 Second opinion

Noen pasienter førerkortvurderes flere ganger. Her må det skilles mellom:

A: Reundersøkelse: Ny vurdering når behandler/fylkesmann antar det har vært en bedring i helsetilstand/funksjonsnivå.

B: Second opinion (SO): Ønske om vurdering av annen spesialist pga. uenighet i vurdering av helsestatus, ev. som følge av at fylkesmann på selvstendig grunnlag ber om ny vurdering fra annen spesialist.

Henvisning om SO kan komme fra pasienten selv (ev. representert ved advokat), fra fastlege, annen primærlege, spesialistinstans, eller Fylkesmennenes helseavdelinger. Det er ikke alltid uttalt i henvisning at det dreier seg om SO. I noen tilfeller vil nye helseopplysninger ikke endre fylkesmannens beslutning. Dette er forhold psykologen ofte ikke kjenner til. Ved henvisning fra pasient, primærlege, psykolog eller advokat om SO, må derfor psykologen kontakte fylkesmann for å klarlegge om det er grunnlag for ny vurdering, deretter innhentes alle relevante opplysninger.

6 Diagnosespesifikke aspekter og førerkortvurderinger

Det foreligger omfattende litteratur om helsesvikt og førerkort fra de siste 20 år. Studiene er tildels vanskelig sammenliknbare som følge av ulike utvalg, tidshorisonter/oppfølgingslengde, metodevalg og utkommemål. Noen pasientgrupper er relativt godt beskrevet som pasienter med traumatisk hjerneskade, søvnforstyrrelser, hjerneslag og demens. Andre pasientgrupper som pasienter med Aspergers syndrom, psykisk utviklingshemming og psykiske lidelser er relativt lite studert, noen er ikke beskrevet i det hele tatt. I stor grad vil det i det videre også vektlegges faglig skjønn og ”expert opinion” som utgangspunkt for praksisanbefalinger.

6.1 Generelt om psykiske lidelser og førerkort

Vurdering av psykiske lidelser ift oppfyllelse av helsekravene for bilkjøring er utfordrende på flere nivåer. Ved psykiske lidelser kan en rekke faktorer som atferd, kognisjon og psykisk funksjon sammen eller hver for seg medvirke til nedsatt evne til sikker bilkjøring. De ulike funksjonene kan rammes ulikt hos pasienter med samme diagnose. Det stilles derfor krav til en helhetlig vurdering i møte med hver enkelt pasient. Forskningen viser at pasienter med kjent psykisk lidelse som gruppe har en lett til moderat forhøyet ulykkesrisiko, mens det for psykoser (og spesielt schizofreni) foreligger en betydelig økt risiko (Charlton et al., 2004; Vaa, 2003). Det er ofte ingen rutine i at behandlere vurderer egnethet for bilkjøring hos pasientene og de færreste blir utredet mht kognitiv funksjon. Pasienter med førerkort hvor psykolog mistenker kognitiv svikt, skal utredes mht førerkortrelevant kognitiv funksjon og ev. gjennomføre en supplerende praktisk kjørevurdering.

Behandlere bør gi informasjon og veiledning vedrørende bilkjøring til pasienten selv og de som følger han/henne opp. Man bør informere om viktige ferdigheter/krav til bilkjøring og hvilke kognitive funksjoner som ofte er redusert ved en aktuell psykisk lidelse. Kognitiv svikt kan opptre ved de fleste psykiske lidelser, men ingen diagnoser har sin "egen" særskilte nevropsykologisk testprofil.

Generelt vil en forvente mer uttalt kognitiv svikt ved mer alvorlige psykiske lidelser. Funksjonene som rammes er ofte de samme på tvers av diagnoser (eksekutive funksjoner, arbeidsminne, tempofunksjoner), men gradsforskjellen varierer ift diagnose. De fleste medisiner som brukes har ikke positiv effekt på kognisjon med unntak av sentralstimulerende ved ADHD. Eksekutive vansker vises ofte ikke på et behandlerkontor, men heller i hverdagen hvor følelsene er aktivert og involvert i større grad. Derfor er kartlegging av kjørehistorie og innhenting av komparentopplysninger viktig som supplement til kognitiv testing. Ved psykoselidelser er den kognitive svikten ofte til stede også etter at symptomene er behandlet.

Ved lettere psykiske lidelser som mild angst eller depresjon, anses forskriftens helsekrav generelt som oppfylt. Ved lettere psykiske lidelser, vil ofte pasienten selv være i stand til å vurdere om helsekravene er oppfylt. Det er likevel på sin plass å gi veiledning og informasjon til pasienten, slik at han/hun gjøres oppmerksom på det ansvar som påhviler ham/henne som bilfører. Pasienten bør gis kunnskap om hvilke funksjoner som kan være affisert ved den aktuelle lidelsen.

6.1.1 Klinisk vignet

Tor møter til en akutt førstegangssamtale ved lokalt DPS, etter anmoding fra hans far. Faren forteller at sønnen ikke har sovet på to døgn og virker urolig, utrygg, fortvilet og mistenksom.
Tor samarbeider relativt godt under vurderingssamtalen, men gir inntrykk av paranoide fortolkninger av opplevelser med en venn. Han viser til at han har vært utsatt for en konkret trussel som han har blitt svært skremt av.

 Tor oppfattes ikke som psykotisk, men som svært forvirret, urolig og preget av søvndeprivasjon. Han vurderes også til å ha en agitert depresjon av moderat grad og forhøyet paranoid beredskap. Han vurderes ikke som suicidal, men følelsesmessig labil. Han tilbys frivillig innleggelse for skjerming og videre vurdering. Han ønsker ikke dette, men går med på å komme til en ny samtale på poliklinikken neste dag.

Tor kjører bil til den neste timen. Psykologen vurderer at Tor er i en psykisk tilstand som ikke er forenlig med sikker bilkjøring. Psykologen informerer Tor at han ikke skal kjøre bil slik hans tilstand er nå, men at dette vil bli vurdert på nytt på et senere tidspunkt. Da Tor virker noe forvirret, vurderer psykologen det som viktig å gi Tor det midlertidige kjøreforbudet også i skriftlig form. Tor gir uttrykk for at han synes kjøreforbudet er unødvendig, men at han forstår og vil etterkomme forbudet. Med psykologens hjelp ringer Tor til sin far, som henter Tor og kjører Tors bil hjem. Psykologen dokumenterer kjøreforbudet i journal.

I de påfølgende samtalene bedres Tors tilstand seg gradvis. Han sover bedre og fremstår som vesentlig mindre forvirret. To måneder senere finner psykologen det forsvarlig å oppheve det midlertidige kjøreforbudet.

6.2 Psykofarmaka og bilkjøring

Psykologen vil ofte komme i kontakt med pasienter som bruker psykofarmaka som kan ha trafikkfarlige virkninger eller bivirkninger. Dette kan gjelde bruk av legale legemidler som foreskrevet, men der dosene overskrider akseptable terskler for døgndoser slik de er nedfelt i henhold til IS-1437 i veiledende medikamenttabell punkt 7.6 (Helsedirektoratet, 2010b), samt IS-1348, punkt 16.4 (Helsedirektoratet, 2010c). Det kan også gjelde uregelmessig/ukontrollert bruk av foreskrevne medikamenter, eller også illegal bruk av slike medikamenter på en måte som gjør bilkjøring risikofylt. Som regel vil det i praksis være bruk av medikamentgrupper med mulig rusvirkning og beroligende eller søvndyssende virkning; amfetamin og metylfenidat, hypnotika og sedativa. Benzodiazepinene er helt klart de viktigste medikamentene med henblikk på trafikksikkerheten.

Psykofarmaka innenfor gruppene antidepressiva (spesielt tricykiliske) og antipsykotika vil kunne ha sederende virkninger (se også omtale under aktuelle diagnosekapitler). Det er viktig å være klar over at det er store individuelle variasjoner i hvordan og hvor mye en gitt dose gir påvirkning på kjøreferdigheter. En individuell vurdering av påvirkning vil derfor ofte kunne være påkrevet for å avgjøre om det foreligger meldeplikt og ev. grunnlag for å anbefale dispensasjon. Som ledd i en dispensasjonssøknad vil det kunne være aktuelt med nevropsykologisk funksjonskartlegging. Psykologen bør alltid rådføre seg med behandlende/foreskrivende lege i de sakene der medikamentene brukes som del av behandling. I saker der legemidler benyttes illegalt, som også for bruk av illegale rusmidler, må det gjøres en konkret og individuell vurdering av om hvorvidt det foreligger økt trafikkfare som følge av bruken. Se også kapittelet om rusmiddelmisbruk.

Til toppen

6.3 Depresjon og førerkort

6.3.1 Potensielle svikttegn

Ved alvorlig depresjon er det særlig viktig å vurdere psykose og suicidalitet og psykomotorisk retardasjon. Midlertidig kjøreforbud må alltid vurderes i slike tilfeller. Ved alvorlig depresjon kan også kognitiv svikt være til stede selv i symptomfrie faser (Robinson et al., 2006). For drøfting av kognitive svikttegn ved stemningslidelser, vises det til Anderson & Landrø (2008). Psykomotorisk retardasjon og redusert konsentrasjon ved depresjon øker risiko for trafikkulykker (Bulmash et al., 2006; Cremona, 1986).

6.3.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

I forhold til sikker bilkjøring vil det være en stor forskjell mellom pasienter med lettere og alvorlige former for depresjon. Komorbiditet og bruk av medikamenter må inngå i vurderingen. Depresjon i seg selv og bruk av sedative antidepressiva øker relativ risiko for å bli involvert i trafikkulykker (Wingen, Ramaekers, & Schmitt, 2006). Pasienter med aktuelle eller tidligere selvmordstanker som ikke gis behandling, har større risiko for trafikkulykker (Lam, Norton, Connor, & Ameratunga, 2005).

6.4 Angst og førerkort

Angsttilstander er lite beskrevet i forskningen i forhold til førerkort. Generelt anses helsekravene som oppfylt ved lettere psykiske lidelser. Det er imidlertid viktig med kartlegging av panikkanfall, frekvens og hvilke situasjoner de oppstår, da spesielt i sammenheng med kjørehistorikk. Sjekk også at angstanfallene ikke er av et omfang hvor pasienten mister kontrollen.

6.5 Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD)

Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) er en belastningslidelse som kan ramme personer etter en eller flere potensielt traumatiserende hendelser slik som alvorlige ulykker, naturkatastrofer, plutselig død av nær person, vold eller seksuelle overgrep. Posttraumatiske reaksjoner karakteriseres ved at kroppen blir i en varslings-modus, og gir seg uttrykk i form av emosjonelle, kognitive, somatiske og/eller atferdsmessige forstyrrelser, som når tilstede i uttalt grad kan ha betydning for bilkjøring. Studier på amerikanske krigsveteraner, som på gruppenivå har en betydelig økt relativ risiko for ulykkesinvolvering de første årene etter hjemkomst, har vist relasjon mellom PTSD og nedsatte kjøreferdigheter, men årsakssammenhengen er kompleks.

PTSD ervervet i trafikkulykker vil i særlig grad kunne forventes å påvirke kjøreferdigheter. Det er fire hovedsymptomer ved posttraumatisk stress; unngåelsesatferd, påtrengende minner, nummenhet og økt fysiologisk aktivering. Det er dokumentert at personer med PTSD kan ha konsentrasjons- og hukommelsesvansker. PTSD kan ha symptomlikhet med lette hodeskader.

6.5.1 Særlige utfordringer

Det er et økende fokus på premorbide forholds betydning for utvikling og opprettholdelse av PTSD, hvor bl.a. unngåelsesatferd og angst bidrar. PTSD gir også økt sårbarhet for reviktimisering ved nye påkjenninger. Hvorvidt personer med PTSD-symptomer er trygge sjåfører, vil være avhengig av personlighet, kjørestil og samsykdommer. Her må det gjøres individuelle vurderinger, hvor en kognitiv vurdering bør inngå på indikasjon.

6.6 OCD/Tvang og førerkort

Tvang og førerkort er lite beskrevet i forskningen. Om pasient med OCD/OCB er uegnet for bilkjøring, må vurderes individuelt. Uhensiktsmessige tanker og ritualer under kjøring kan ta bort fokus fra trafikken.

6.7 Personlighetsavvik og førerkort

Som nevnt i kap. 2.2 omhandler førerkortforskriften at det ikke skal være personlighetsavvik ”som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller atferdsforstyrrelser som kan være farlige i trafikken”. Personlighetsavvik er aktuelt ved personlighetsforstyrrelser (f. eks ved ustabil personlighetsforstyrrelse og antisosial personlighetsforstyrrelse), men kan også foreligge ved andre psykiske lidelser eller når pasienten ikke fyller noen diagnosekriterier for psykisk lidelse. Videre kan personlighetsavvik også opptre ved hjerneskader og ved bruke av visse typer medikamenter (for eksempel anabole steroider).

6.7.1 Potensielle svikttegn

Dersom det foreligger personlighetsavvik med nedsatt dømmekraft, nedsatt impulskontroll eller atferdsforstyrrelser kan dette komme i konflikt med helsekravene til førerkort.

6.7.2 Særlige utfordringer/ anbefalinger

Vurdering av nedsatt dømmekraft og impulskontroll bør bygge både på klinisk skjønn og på resultat av strukturerte undersøkelser (eksempelvis SCID 2, Brief Psychiatric Rating Scale, MINI). Det kan være aktuelt å foreta en vurdering av kognitiv funksjon der det foreligger komorbide tilstander som berører hjernefunksjoner. Der det foreligger betydelig tvil, bør psykologen sende saken til fylkesmannen som vurderer behov for ev. videre utredning eller om det skal gis dispensasjon etter at søknad om dette er sendt av pasient.

6.8 Bipolare lidelser og førerkort

Lidelser innenfor det bipolare spektrum karakteriseres ved variasjoner i stemningsleie med faser av alvorlig depresjon, perioder med varierende grad av oppstemthet, mani, og perioder med symptomfrihet. Ved bipolar lidelse type I (BP I) forekommer maniske perioder mens det ved bipolar lidelse type II (BP II) forekommer hypomane perioder. Psykosesymptomer forekommer i første rekke i maniske faser ved BP I, men alvorlige depresjoner med psykose kan forekomme ved både BP I og II.

6.8.1 Potensielle svikttegn

Kognitiv svikt forekommer både ved BP I og II, men alvorligst ved BP I, og omfanget av kognitiv funksjonsvikt synes å ha sammenheng med tidligere psykosehistorie (Simonsen et al., 2011). Kognitive vansker, spesielt innen oppmerksomhet, prosesseringshastighet og eksekutive funksjoner forekommer også ved BP II (Andersson, Barder, Hellvin, Lovdahl, & Malt, 2008), og kan være til stede i alle symptomfaser, inkludert euthyme (symptomfrie) faser (Martinez-Aran et al., 2004).

6.8.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Variasjonen mellom symptomatiske og symptomfrie faser utgjør en spesiell utfordring mht. sikker bilkjøring ved vurdering av pasienter med bipolar lidelse. I alvorlige depressive perioder vil de samme anbefalinger gjelde som ved alvorlig depresjon (jfr. pkt. 6.3). Akutte maniske episoder med psykose eller depressive episoder med psykose bør håndteres på samme måte som annen psykotisk lidelse (jfr. pkt. 6.9).

Ved affektive episoder uten psykose vil graden av trafikkrelevant kognitiv svikt, inkludert vansker med impulskontroll og manglende selvinnsikt måtte vurderes. Stemningsstabiliserende medikasjon i form av litium eller antiepileptika vil i seg selv ikke utgjøre noen større utfordring i forhold til bilkjøring. Alle typer beroligende/sederende medisiner vil kunne påvirke kognitive funksjoner, særlig tempofunksjoner, negativt. Man bør imidlertid være oppmerksom på betydelig økt forekomst av komorbid rusmiddelmisbruk, spesielt alkohol, blant pasienter med bipolar lidelse som kan utgjøre betydelig trafikkrisiko (Albanese, Nelson, Peller, & Shaffer, 2010).

Til toppen

6.9 Psykotiske lidelser og førerkort

IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b, p. 28) fastslår at ”Med alvorlig psykisk lidelse menes som regel en psykotisk tilstand. Forskriftens helsekrav er ikke oppfylt hvis en av disse foreligger:

• Det foreligger en kronisk psykotisk tilstand
• Det har forekommet flere psykotiske episoder som har svekket kjøreevnen.
• Det har forekommet en psykotisk episode som har svekket kjøreevnen for mindre enn ett år siden, og det må antas at det er fare for nye psykotiske episoder
• Det brukes antipsykotiske legemidler som kan svekke kjøreevnen.”

Melding skal sendes fylkesmannen, selv om man regner med bedring av tilstanden i løpet av kommende 6 måneder. Dersom pasienter følger opp behandling og forblir apsykotisk etter siste psykotiske episode, kan pasienten søke fylkesmannen om dispensasjon innen 3-6 måneder.

6.9.1 Potensielle svikttegn

Psykotiske lidelser kan påvirke bilkjøring også utenfor perioder med manifeste psykotiske symptomer. 70-80 % av pasienter med schizofreni har svikt i kognitive funksjoner som kan ha betydning for bilkjøring (eksekutive funksjoner, psykomotorisk tempo, visuell hukommelse, vedvarende konsentrasjon). Pasienter med psykose kan ha redusert sykdomsinnsikt og vil derfor kunne ha nedsatt evne til å vurdere når de bør avstå fra å kjøre. Psykotiske symptomer kan føre til at pasienten mistolker omgivelsene og trafikkbildet og derfor utfører trafikkfarlige handlinger.

6.9.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Medisiner/nevroleptika bedrer i liten grad kognitiv fungering, og kognitiv svikt er ofte også til stede i ikke-psykotiske faser ved schizofreni. Denne svikten blir ofte i mindre grad fanget opp og fokusert på i behandlingen. Når egnethet for bilkjøring skal vurderes, bør det legges vekt på den unike pasients kognitive funksjon og psykotiske symptomer. Atypisk nevroleptika (nyere typer antipsykostisk medisin: Seroquel, Risperdal, Zyprexa osv) har en liten positiv effekt på kognisjon sett i forhold til tradisjonelle/eldre typer medisin. Effekten er imidlertid ikke stor og kan gi sederende effekt første 3 måneder. Antikolinerg medisin (medisiner mot nevrologiske bivirkninger) kan ha negativ effekt på kognisjon og kan gi uskarpt syn. Benzodiazepiner svekker reaksjonsevnen. Se Törnros (2007) for sammendrag av medikamenteffekter på bilkjøring.

Psykose kan fordoble risiko for trafikkulykke sammenliknet med kontrollgrupper (Edlund, Conrad, & Morris, 1989; Gordon, 2004), men ikke alle studier har bekreftet dette (Silverstone, 1988). Antakeligvis er risiko størst når symptomene er aktive, og mindre når pasientene er medisinert (Harris, 2000). Den hittil største kontrollerte studien på pasienter med schizofreni konkluderte med at det for de fleste pasientene i delvis remisjon og med stabil medisinering forelå trafikkfarlig kognitiv svikt (Brunnauer, Laux, Geiger, & Moller, 2004).

Ved akutt psykose, særlig manisk, er det særlig viktig at meldeplikten etterleves uten unødig opphold. I tillegg kan telefonisk melding til politiet være nødvendig for å hindre farlig kjøreatferd (ref bestemmelser om nødrett). Ved akutt psykose vil fylkesmannen kreve attest fra behandlende lege for at pasienten skal få dispensasjon til bilkjøring. Det kan også kreves attest fra psykologspesialist. Attesten skal beskrive symptomer og behandlingseffekt, og om pasienten følger opp behandlingen adekvat.

Til toppen

6.10 Rusmiddelbruk og førerkort

I førerkortforskriften omtales helsekravene vedrørende rusmiddelbruk på følgende måte:
”Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne.” (§ 2, pkt.5)
Videre omtales rusmiddelmisbruk i IS-1437(Helsedirektoratet, 2010b), kapittel 6 og i IS-1348 (Helsedirektoratet, 2010c), kapittel 17. Psykologer som arbeider med pasienter med rusmiddelmisbruk bør sette seg godt inn i disse.

Mange pasienter med rusmiddelproblemer (skadelig bruk eller rusmiddelavhengighet) har dessuten ulike komorbide lidelser som omtales i helsekravene. Disse må inngå i vurderingsgrunnlaget.

6.10.1 Pasienter som er akutt ruspåvirket

Hvis pasient ankommer rusmiddelpåvirket til konsultasjon, må det avklares om pasient har kjørt bil. Hvis dette er tilfellet må psykologen gi pasienten midlertidig kjøreforbud, inntil pasienten lenger ikke er påvirket, og rusmiddelbrukets omfang er avklart. Hvis pasienten ikke etterkommer pålegget, må man vurdere om det foreligger en nødrettssituasjon.

6.10.2 Potensielle svikttegn

Funksjoner som blir påvirket av rusmiddelbruk er særlig redusert kritisk sans, konsentrasjon og oppmerksomhet. Rusmiddelbruk reduserer viktige reguleringsfunksjoner slik som impulsivitet, risikovillighet og reduserer kritisk sans. Dette utgjør fremtredende svikttegn ved rusmiddelpåvirkning. Dels fører dette til nedsatt innsikt i forhold til risikovurderinger, dels manglende evne til å håndtere og avverge trafikkfarlige situasjoner. Pasienter med rusmiddelproblemer kan oppleve svikt i førerkortrelevante funksjoner også når de ikke er akutt påvirket av rusmidler. Dette kan dreie seg om perioden etter at rusmiddelinntak er avsluttet (abstinensreaksjoner) eller som følge av generell kognitiv svikt etter langvarig rusmiddelmisbruk. Slik svikt kan vare i måneder etter at rusmiddelmisbruk er avsluttet og i visse tilfeller er skaden irreversibel.

6.10.3 Særlige utfordringer/anbefalinger

Ved vurdering av rusmiddelmisbruk, er det nødvendig å kartlegge rusanamnese og aktuelt rusmiddelmisbruk for å kunne gjøre en tilstrekkelig vurdering av pasientens psykiske tilstand og kognitive funksjon. Det er også sentralt å kartlegge pasientens innsikt i egen lidelse og dømmekraft i forhold til å håndtere denne.

• Forstår pasienten sammenhengen mellom rusmiddelinntak og trafikkrisiko og får det praktiske konsekvenser ved at pasienten unnlater å kjøre ruspåvirket?
• Hva er omfanget/mengde/promillehøyde/frekvens for enkelte rusepisoder?
• Hvis rusmiddelinntaket er hyppig og omfattende, fyller pasienten ikke helsekravene til å inneha førerkort, selv om han angir at han lar bilen stå når han er ruspåvirket.
• Hvor bevisst er pasienten på å få rusmidlene ut av kroppen før ev. bilkjøring (hvordan beregner pasienten dette)?
• Har pasienten tidligere kjørt bil i rusmiddelpåvirket tilstand (ev. tidligere dommer)?

Pasienter med blandingsmisbruk og regelmessig høyt konsum av flere rusmidler utgjør en særskilt økt trafikkrisiko. Dersom man blir kjent med at pasienten bruker foreskrevne medikamenter på en måte som påvirker evnen til å kjøre bil må psykologen ev. i samråd med lege vurdere om pasienten oppfyller helsekravene i førerkortforskriften. For vurdering av grenser for inntak av forskrevne vanedannende legemidler, se IS-1437 kap. 7 (Helsedirektoratet, 2010b) og IS-1348, kap. 16.4 (Helsedirektoratet, 2010c). For pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) gjelder egne regler, se IS-1348, kap. 17 (Helsedirektoratet, 2010c) og IS-1437 pkt.6.6-6.7 (Helsedirektoratet, 2010b).

Alle pasienter som henvises til rusmiddelbehandling i spesialisthelsetjenesten må vurderes i forhold til om de fyller helsekravene for å inneha førerkort. De bør få et informasjonsskriv der de opplyses om at de er pliktig til selv å vurdere om de er i risikogruppen for å kjøre bil i beruset tilstand, eller på annen måte i helsemessig redusert tilstand. Skrivet bør gi en kortfattet begrunnelse om trafikkrisikoen ved rusmiddelmisbruk. De har plikt til så lenge de har et rusmiddelproblem, å vurdere om de skal avstå fra å kjøre bil og ev. innlevere førerkortet til politiet. I skrivet bør det informeres om psykologers og legers meldeplikt til Fylkesmannen. Når pasienter som er henvist til behandling ikke møter til eller avbryter behandling (etter purring), sendes det melding om dette til henvisende instans som må vurdere om pasienten oppfyller helsekravene i forskriften.

Ved å benytte prøvetaking enten i samarbeid med institusjonens lege eller fastlegen, vil en få mer pålitelige mål på rusmiddelinntak. Det gjelder spesielt i forbindelse med narkotikamisbruk (f.eks. bruk av opiater, cannabis) og medikamentmisbruk (benzodiazepiner og opiater). Også i forhold til alkoholmisbruk kan prøvetaking være svært nyttig i forhold til biologiske markører. Av ulike årsaker unnlater mange pasienter å opplyse om omfanget av sitt rusmiddelinntak. De kan underrapportere om hvilke rusmidler de inntar, mengde og hyppighet. Det kan derfor være nødvendig å ta urin- og blodprøver for å fastslå rusmidler og omfang. Regelmessig prøvetaking vil være nødvendig for å kontrollere om pasienten avholder seg fra rusmiddelinntak i behandlingsperioden.

Til toppen

6.11 ADHD og førerkort

ADHD regnes for å være en nevrobiologisk utviklingsforstyrrelse med potensielt livslang varighet. Mens kjernesymptomer som hyperaktivitet og rastløshet ofte avtar gjennom ungdomsårene, vedvarer oppmerksomhetsvansker og impulsivitet gjerne inn i voksen alder.

6.11.1 Potensielle svikttegn

IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) angir at impulsiv atferd/atferdsvansker og oppmerksomhetssvikt i uttalt grad kan komme i konflikt med helsekravene, men for lettere kjøretøysklasser (i gruppe 1) er det særlig ADHD tilstander ledsaget av atferdsforstyrrelser som skal meldes. Tilstanden vil påvirke kjøreevnen svært forskjellig, adekvat medisinering vil kunne bedre kjøreevnen (metylfenidat som Concerta, men også Ritalin, har vist effekt i kontrollerte studier), og det må alltid foretas en individuell vurdering. Pasienter som allerede har førerkort når diagnosen stilles, som ikke har komplikasjoner av trafikal betydning skal ikke meldes, mens pasienter med førerkort i gruppe 2 eller 3 skal meldes og det søkes ev. dispensasjon.

6.11.2 Særlig utfordringer/anbefalinger

Ved førerkortvurdering må en ta i betraktning en høy komorbiditet. Noen forfattere rapporter at over 3/4 av voksne med ADHD har én, mens over halvparten har to eller flere funksjonsnedsettelser/samsykdommer, som lærevansker, autisme og Aspergers syndrom, Tourettes syndrom, angst og affektive lidelser, personlighetsforstyrrelser, søvnforstyrrelse, PTSD, rusmisbruk, epilepsi og traumatiske hodeskader (Sosial og Helsedirektoratet, 2005). I en metaanalyse konkluder Vaa, Elvebakk & Fjellstad (2008) med at komorbide atferdsforstyrrelser kan være trafikkfarlig, mens kjernesymptomene og ADHD diagnosen isolert sett ikke er dokumentert å innebære en vesentlig økt ulykkesrisiko.

Ved bekymring for trafikkfarlig hyperaktivitet og oppmerksomhetsforstyrrelse bør det utføres en bred kognitiv undersøkelse innbefattet tester og observasjoner av svikt i eksekutive funksjoner (responsinhibiering, arbeidsminne, mental fleksibilitet, planleggingsevne og selvregulering av følelser), vedvarende og kompleks visuell oppmerksomhetsfunksjon og visuell hukommelse, supplert med komparentopplysninger. I en strukturert nevropsykologisk undersøkelse vil rundt halvparten av pasientene ikke framvise objektive svikttegn (Nigg, Willcutt, Doyle, & Sonuga-Barke, 2005). I studier som har sett på sammenhenger mellom standardiserte nevropsykologiske tester og kjøreatferd/risikomål er det en viss evidens for at uoppmerksomhetsmål på Conners Continuous Performance Test (CPT) og prosesseringstempo mål fra WAIS III (Koding, Symbolleting) skiller mellom ADHD og friske kontroller (Jerome, Segal, & Habinski, 2006). Potensialet for å minske risiko ved å bedre behandlingen av ADHD tilstanden, eller symptomer på samsykdom som utgjør uakseptabel risiko i trafikken, må alltid vurderes (Barkley & Cox, 2007).

6.11.3 Klinisk vignett: ADHD og tilleggsvansker

Frida på 26 år var henvist for avklaring av helsekrav i forbindelse med gjenerverv av førerkort tidligere inndratt i forbindelse med kjøring i påvirket tilstand et par år tilbake. Det forelå også 2-3 bøtelagte trafikkforseelser. Hun hadde nylig fått diagnose på ADHD, og fra tidlige ungdomsår hadde hun hatt et relativt omfattende rusmisbruk (blandingsmisbruk). Det forelå også mistanke om ustabil personlighetsforstyrrelse fra utreder innenfor psykisk helsevern. Utredningen var ikke avsluttet, og pasienten hadde en tendens til å utebli fra avtalene.

Spørsmålet om gjenerverv av førerkort var kommet i forbindelse med at NAV hadde satt i gang en attføringssak og førerkort var ønskelig for at pasienten skulle øke mulighetene til å komme inn på arbeidsmarkedet.

En konkluderte med følgende: Helsekravene for førerett betinger både en adekvat behandlet ADHD tilstand der det utelukkes at symptomer som oppmerksomhetsbrist og impulsivitet som kan utgjøre trafikal risiko er tilstede, og at det ikke foreligger pågående rusmisbruk eller andre tilstander som kan utgjøre risiko i trafikken. For alle disse vilkår synes ikke helsekravene oppfylt for tiden. Når det kan dokumenteres rusfrihet over minimum ett år, adekvat behandling av ADHD tilstanden og en nærmere avklaring av spørsmålet om personlighetsforstyrrelse i relasjon til atferdsvanskeproblematikken er nådd, vil det kunne være aktuelt å foreta en mer spesialisert vurdering av de kognitive forutsetningene for føreretten.

Til toppen

6.12 Andre nevrobetingede utviklingsforstyrrelser og førerkort

Det foreligger et høyt antall spesifikke underdiagnoser innenfor gruppen nevrobetingede utviklingsforstyrrelser. Her omtales de hyppigst forekommende diagnosene som er autismespekter forstyrrelser, generelle og spesifikk lærevansker og Tourette syndrom.

6.12.1 Aspergers syndrom (AS) og førerkort

AS er en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse som kjennetegnes av spesifikke vansker med å forstå ikke-verbal kommunikasjon som ansiktsmimikk og kroppsspråk, og pasienter med AS har ofte vansker med å tolke andres følelser, tanker og intensjoner. Som regel foreligger det spesielle særinteresser.

6.12.1.1 Potensielle svikttegn

Mange pasienter med AS har en særlig sårbarhet for stress og kan ha vansker med å gjøre hurtige avveininger i en sammensatt trafikal situasjon. Enkelte kan også ha en hypersensitivitet for sansestimuli som kan utgjøre en distraktor. Evnen til helhetsoppfatning, og vansker med å skille mellom vesentlig og uvesentlig informasjonen i komplekse situasjoner kan også være redusert. Redusert fleksibilitet og svekket mentalt effektivitet/tempo kan vanskeliggjøre hurtige vurderinger i trafikken. En undergruppe av pasienter med AS har i tillegg nonverbale lærevansker (en tilstand som kan opptre uten at diagnosekriteriene for AS er oppfylt), en tilstand som blant annet kjennetegnes av spesifikke nevropsykologiske funksjonsutfall i forhold til visuospatiale funksjoner.

Ved vurdering av egnethet for bilkjøring bør psykologen kartlegge om det foreligger kognitive svikttegn, og da spesielt i forhold til tempo og oppmerksomhetsfunksjoner og rigiditet/mental fleksibilitet som er særlig trafikkfarlige. Det vil også være aktuelt å vurdere om pasientens særinteresser er av en kvalitet og intensitet som går på bekostning av evnen til å være oppmerksom på andre relevante aspekter i trafikken.

6.12.1.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Det er lite forskning direkte relatert til AS og bilkjøring eller trafikkrisiko. For de pasientene som har uttalte nonverbale lærevansker, vil det være viktig å få vurdert pasientens forutsetninger til å danne adekvat trafikal helhetsoppfatning. I forbindelse med trafikkopplæring anbefales avtaleinngåelse med pasient og kjørelærer om en avgrenset utprøvingsperiode for å få vurdert om pasienten fremviser tilfredsstillende evne til å tilegne seg trafikal forståelse og ferdigheter. Dette er viktig for å kunne avbryte kjøreopplæring der det blir klart at det ikke er realistisk å oppnå de ferdigheter som er nødvendig for å få førerett.

Til toppen

6.12.2 Tourettes syndrom (TS) og førerkort

TS er definert som et eller flere vokale tics og flere motoriske tics med varighet på minst et år uten opphold sammenhengende i mer enn tre måneder. Symptomhyppighet og intensitet kan variere, ofte uten klar sammenheng med ytre forhold. For nærmere drøftelse av TS henvises det til Strand (2009) og Robertson & Cavanna (2008). For svært mange er symptomene redusert ved 18 års alder, som jo er minimumsalder for bilførerkort.

6.12.2.1 Potensielle svikttegn

Om en pasient har tics uforenelig med bilkjøring, må vurderes individuelt. Noen kan ha rykninger eller hodebevegelser som gjør dem uegnet for kjøring. Andre har lettere tics, eller greier å utsette ticsene til de er i en trygg situasjon. Konsentrert, intensjonal handling blokkerer gjerne tics. Såkalt blindt raseri har vært trukket fram som et trekk hos en undergruppe av de med diagnostisert TS. For noen kan dette innebære raseri over bagateller i trafikken, og påfølgende trafikkfarlig atferd, men dette er ikke vanlig.

6.12.2.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Å vurdere betydningen av tics i forhold til bilkjøring krever ofte samarbeid med nevrolog eller annen legefaglig spesialist. I tidligere studier fremkom ulike typer kognitiv svikt ved TS. I nyere studier har man bedre skilt mellom ren TS og tilleggsvansker. Man finner da at kognitiv svikt er knyttet til komorbiditet med ADHD eller lærevansker, men ikke til TS per se. For konkrete pasienter vil det særskilt være viktig å vurdere impulskontroll, oppmerksomhet (jf ADHD) og visuomotorisk funksjon.

Flere pasienter med komorbid TS og ADHD medisineres for ADHD, og bør bruke medisinen når de kjører. Ved behandling av alvorlige tics brukes gjerne ulike nevroleptika som Haldol og Risperdal. Disse medikamentene kan gi trøtthet og nedsatt oppmerksomhet som bivirkning, noe som bør tas i betraktning i samråd med lege ved vurdering av førerkort.

Til toppen

6.13 Psykisk utviklingshemming (PU) og førerkort

I følge ICD-10 er PU er en tilstand med forsinket eller mangelfull utvikling av generelle intellektuelle ressurser som viser seg i løpet av utviklingsperioden. PU graderes i ICD-10 i 4 undergrupper; dyp (IQ < 19), alvorlig (IQ 20-34), moderat (IQ 35-49) og lett PU IQ (50 -69). PU er definert som en tilstand med særskilt trafikal risiko. I følge IS-1437 og IS-1348 er forskriftens helsekrav ikke oppfylt ved PU (IQ under 70), og melding skal sendes Fylkesmannen. Det er adgang til å søke dispensasjon, men dette er kun aktuelt for diagnosegruppen lett PU og for førerkortklassene i gruppe 1.

6.13.1 Potensielle svikttegn

Ved siden av allment redusert kapasitet, kan pasienter med PU ha en rekke ulike svikttegn som er problematisk i forhold til bilkjøring, og svikttegnene kan ikke predikeres ut i fra diagnosen. Ca. 50 % av pasienter med PU vil ha en kjent etiologisk diagnose, og etiologisk diagnose vil i noen tilfeller gi informasjon om hvilke tilleggsvansker en kan forvente: for eksempel vil pasienter med Fragilt-X syndrom eller føtalt alkoholsyndrom (FAS) nesten alltid ha spesifikke oppmerksomhetsvansker.

6.13.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Pasienter med PU kan ha svært ulike kognitive funksjonsprofiler. Enkelte pasienter med PU har mest funksjonssvikt på områder som er lite trafikkrelevante. Andre vil ha størst reduksjon nettopp på førerkortrelevante funksjoner, som f. eks mentalt tempo, konsentrasjon/oppmerksomhet og visuospatial funksjon. Psykologen må gjøre en vurdering av hvorvidt pasientens trafikkrelevante kognitive funksjoner er tilstrekkelige for trygg bilkjøring. Ved vurderinger som finner sted før trafikal opplæring er påbegynt, kan det i tvilstilfeller være aktuelt å forsøke et begrenset antall timer hos en kjørelærer, gjerne en kjørelærer med erfaring på førerkortopplæring og PU, for å avklare hvorvidt det er realistisk at pasienten kan tilegne seg tilstrekkelig trafikkompetanse. For pasienter som allerede har førerkort, og senere får diagnostisert PU, må man i tillegg til kognitive funksjonsmål legge vekt på kjørehistorikk og i hvilken grad pasienten innretter sin kjøring etter egen svikt.

6.13.3 Klinisk vignett

Ole på 36 år er henvist til nevropsykolog i forbindelse med en totalvurdering av hans forutsetninger selvstendig fungering. Han bor på et lite sted en times kjøring fra sykehuset og kommer i egen bil til undersøkelsen. Fastlegen opplyser at Ole tok teoriprøven muntlig p.g.a det som den gang ble oppfattet som dysleksi, men at trafikkopplæring for øvrig ble fullført på ordinær måte. Fastlegen kjenner ikke til at Ole har vært involvert i trafikkuhell.

Undersøkelsen viser at Ole intellektuelt fungerer innen for diagnosekategorien lett PU. Ole testprestasjoner er ujevne. Mål på mentalt tempo og spatiale funksjoner ligger alle ca. 1,5 standardavvik under aldersgjennomsnitt, mens mål på språklige intellektuelle ressurser ligger betydelig under normalområdet. Han fremstår som noe umoden, og virker mer opptatt av den ”sosiale” siden av testsituasjonen enn av prestasjonene sine.

Med bakgrunn i disse opplysningene sender psykologen melding til Fylkesmannen om at pasienten oppfyller kriteriene for en lett PU diagnose, og at førerkortforskriftens helsekrav derfor ikke er oppfylt. Han skriver videre at den nevropsykologiske undersøkelsen ikke har avdekket funksjonssvikt som er kontrær til bilkjøring, og at det på bakgrunn i testdata og tilgjengelige opplysninger, ikke foreligger innvendinger mot å vurdere dispensasjon fra førerkortforskriftenes helsekrav. Psykologen anbefaler deretter pasienten om å søke Fylkesmannen om dispensasjon fra førerkortforskriftenes helsekrav, og forsikrer seg om at pasienten forstår hvordan en slik søknad utfylles.

Til toppen

6.14 Cerebral parese (CP) og førerkort

CP er en samlebetegnelse for en rekke tilstander som medfører ikke-progredierende motorisk forstyrrelse forårsaket av skade i den umodne hjerne: Før, under fødsel og i løpet av to første leveår.

6.14.1 Potensielle svikttegn

Selv om CP hovedsakelig er karakterisert ved motoriske funksjonshemninger, opptrer epilepsi, synsproblemer, hørselsproblemer, persepsjonsproblemer og læreproblemer/nedsatt intellektuell fungering i varierende grad. Det er ikke entydige sammenhenger mellom grad av fysisk funksjonshemning og tilleggsvansker, heller ikke for kognitiv fungering. Til tross for at CP er en ikke-progredierende tilstand, kan voksne få tiltagende bevegelsesvansker, tretthetsproblematikk og smerter som kan påvirke kjøreevne (Jahnsen, 2006). Ved CP bør bevegelse, epilepsi, kognitiv funksjon (spesifikke funksjonsutfall, psykisk utviklingshemning) og synsfunksjon (syn, synsutfall, persepsjon) vurderes, og ses helhetlig.

Bevegelsesproblemer i grov- og finmotorikk må vurderes i henhold til førlighetskrav. Synsproblemer varierer fra lett nedsatt syn som kan korrigeres med briller, skjeling, samsynsproblemer, synsfeltutfall og øyemotoriske vansker. Noen pasienter med CP har også såkalte cerebrale synsvansker (CVI). De kognitive vanskene varierer med type CP. Ved venstresidig hjerneskade vil språkfunksjon primært være affisert. Ved høyresidig hjerneskade er det størst risiko for svikt i rom- og retningssans, hos noen også neglekt i venstre del av synsfeltet. Ved diplegi er det ofte visuokonstruktive vansker i form av rom- og retningsvansker, ev. orienteringsvansker, vansker med å oppfatte kompleks visuell informasjon, visuell oppmerksomhet og simultankapasitet. Ved dyskinetisk og atetotisk CP vil ufrivillige bevegelser være størst hinder for førerkort. Ved CP er det forhøyet komorbid forekomst av ADHD og lignende problematikk, se kapitlene 6.11-6.13.

6.14.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Ved CP er spørsmålet om ungdom/voksne kan starte kjøreopplæring og være kvalifisert til førerkort. I sjeldnere tilfeller er spørsmålet om de i voksen alder har en helsetilstand som gjør fortsatt kjøring forsvarlig. Det er ikke alltid samsvar mellom utfall på nevropsykologiske tester og funksjon i dagliglivet. Det anbefales derfor observasjon i dagliglivet eller å innhente detaljert informasjon fra pårørende/foreldre. Fordi mange lærer ”å leve med sin funksjonshemning” er det også viktig å kartlegge kompenserende strategier. For mange med CP kan det være nødvendig med spesialtilpasset bil. Det må imidlertid utvises forsiktighet slik at man ikke får en overdreven tro på at avansert teknikk er løsningen på alle utfordringer som kan følge med CP. Det anbefales et begrenset antall kjøretimer (10-20) der man evaluerer fremgang og grad av realisme for å få førerkort. Det er eksempler på at pasienter med CP har uforholdsmessig mange kjøretimer uten at det fører frem.

6.14.3 Klinisk vignett

Ole er en ung mann på 18 år, som har diagnose ”cerebral parese, spastisk diplegi”. Han har betydelig affeksjon av beina, men kan for det meste gå uten hjelpemidler. Han har også noe affeksjon av armene. Ole kommer inn til førerkortvurdering. Han tror selv at han vil kunne klare å kjøre bil, men sier at han vil trenge noen tilpasninger, eksempelvis automatgir. Ellers angir han vansker med koordinasjon, samt med å gjøre flere ting på én gang. Han fremstår som motivert og reflektert rundt sin egen situasjon. Ved nevropsykologisk testing fremkommer hovedsaklig testresultater innen nedre til midtre normalområde (se vedlagte rapportmal). Han presterer på sitt aldersgjennomsnitt på test av verbal abstraksjonsevne, noe som er i samsvar med hans skoleprestasjoner (han har fulgt vanlig undervisning, og går nå 2. år på videregående, allmenfaglig studieretning).

Han har ingen grunnleggende visuelle vansker i form av synsfeltutfall. Hans visuelle oppmerksomhet ligger i nedre del av normalområdet. Visuomotorisk reaksjonsevne ligger i midtre normalområdet. Finmotoriske koordinasjonsevne ligger i lavområdet med venstre hånd. Høyre hånd er ikke testbar. Ved undersøkelse av psykomotorisk tempo sees variable prestasjoner, men klart dårligere resultater på skriftlige (lavområdet) enn på muntlige oppgaver. På visuokonstruksjonsoppgaver viser Ole vansker i tråd med sin diagnose. Han mestrer to- og tredimensjonal korskopiering, men strever tydelig med oppgaven. På en mer avansert prøve på samme funksjon (Terningmønster, WAIS III) presterer han i lavområdet. Ut ifra testresultatene konkluderes det likevel med at pasienten kan starte kjøreopplæring. Det vurderes sannsynlig at han vil trenge noe lenger tid på opplæringen enn sine jevnaldrende. Han vil også ha behov for en del praktiske tilpasninger i bilen, samt skrivehjelpemidler ved teorieksamen.

Til toppen

6.15 Aldersrelatert kognitiv funksjonsnedsettelse og førerkort

Ifølge Statens vegvesen (2006) vil minst 80 % av alle over 65 år ha førerkort i 2020, en økning fra 415 000 i 2005 til ca 750 000 for aldersgruppen 65-80 år. Da alle førere over 70 år, jf førerkortforskriften § 4.1, må medbringe gyldig helseattest for førerkortinnehaver over 70 år (NA-0202c), vil dette medføre økt volum av vurderinger av egnethet for bilkjøring.

6.15.1 Potensielle svikttegn

Med økende alder vil trafikkrelevante kognitive funksjoner som tempo, reaksjonstid og mental effektivitet reduseres. Dette er ikke ensbetydende med at det fins en øvre aldersgrense for når man bør slutte å kjøre bil, fordi det fins store individuelle forskjeller. Det er også tiltagende risiko for at andre forhold med betydning for trafikksikkerhet enn de rent kognitive kan svekkes, som redusert visus, kontrast, blendingsfølsomhet og mørkeadaptasjon (Marshall, 2008), og førlighet (for eksempel bevegelighet i nakke, bremsereaksjonstid mv.). Flere eldre har sammensatte helseproblemer. Komorbid tilstand som forbigående eller varig kan være uforenlig med videre kjøring (søvnforstyrrelser, synsaffeksjon, medikamentbivirkninger, delirium, epileptiform aktivitet, ignorert eller dårlig regulert diabetes m.m, se egne kapitler) bør også vurderes.

6.15.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Det foreligger ulike testtradisjoner i vurdering av eldres evne til å kjøre bil/motorsykkel og det er ulike oppfatninger om man skal bruke alderskorrigerte normer eller ikke. Ved bruk av korrigerte normer (eksempelvis Heaton et al. (2004)) kan en prestasjon som råskåremessig er i en tvilsone/uforenlig ift bilkjøring mht tempo, effektivitet og reaksjonstid (eksempelvis Staplin et al., (2003)) likevel normmessig fremstå som ”aldersnormal”. Dette kan føre til at trafikkrelevant funksjon anses som tilstrekkelig for at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt da funksjon er i normalområdet. Benyttes derimot kun ukorrigerte normer vil de samme resultatene kunne føre til at pasienten ikke anses å fylle helsekravene. Vi anbefaler derfor at utreder gjør seg kjent med klassifikasjon av testprestasjoner både ut fra råskårer, ukorrigerte og alderskorrigerte avledete skårer.

 Avhengig av hvilke tester som benyttes, legges en/begge skåringsmoduser til grunn for vurdering av om helsekravene er oppfylt for pasienter over 70 år. Som betont i IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b, p. 71): ”Det er samme helsekrav for førere over 70 år som for andre”. I studien til Barrash et al (2010) var det råskårer som best predikerte praktisk kjøring mens prediksjon sank med demografisk korrigering (alder, utdanning, kjønn). Da trafikale krav til tempo, reaksjonsevne og mental effektivitet i dagens trafikkbilde generelt må antas å være relativt høye, vil det være begrenset mulighet for anvendelse av ulike erfaringsbaserte og/eller teknologisk støttede kompensatoriske strategier ved betydelig aldersrelatert funksjonsnedsettelse. For etablering av en nedre grenseverdi/minimumskrav (Barrash, et al., 2010; Heaton, et al., 2004), benyttes derfor kun råskårer på tidsavhengige tester i screeningbatteriet (TMT-A-NR, TMT-B-NR), se eget kapittel.

6.15.3 Klinisk vignett: Eldre og bilkjøring

(Dilemma: Råskårer vs demografisk korrigering og bruk av praktisk kjørevurdering)
Pasienten var en 95 år gammel enke, henvist spesialisthelsetjenesten av fastlegen pga usikkerhet ift fornyelse av helseattest for eldre bilførere (NA-0202c). Fastlegen gikk god for pasienten somatiske helse og hevdet at hun var aktiv, bl.a. kjørte hun selv til ukentlige orkesterøvelser. Om noe, hadde fastlegen inntrykk av at pasienten hadde blitt litt langsommere, men bemerket at hun var raskere enn mange andre 90-åringer han var fastlege for. Selv syntes pasienten hun kjørte greit, men at andre i økende grad kjørte unødvendig fort og farlig.

Ved testing hadde hun noe vansker med Klokketest. Hun oppnådde full skåre på MMSE-NR, men brukte lang tid og slet bl.a. med figurkopiering. Ved bruk av alders- og utdanningskorrigerte normer lå hun nær gjennomsnitt eller bedre på flere nevropsykologiske delprøver selv om det på mange av testene måtte benyttes normsett for noe ”yngre” da normene ikke inkluderte pasientens høye aldersgruppe. Hun brukte uttalt lang tid på Terningmønster (WASI), og løste kun de enkleste mønstrene innenfor tillatt tid. Hun hadde også vansker med tempooppgaver ved tiltakende oppgavekompleksitet (bl.a. TMT-B). Vanskene fremkom ikke ved bruk av avledete skårer fordi krav til prestasjon innenfor normalområdet var liberale. Mange av resultatene ville derimot vært flere standardavvik under gjennomsnitt med normsett for 30-40 åringer og klart under veiledende råskårebaserte grenseverdier (eksempelvis Staplin et al. 2003).

Som ledd i vurdering ble det foretatt en supplerende praktisk kjørevurdering med konklusjon: Ikke akseptert. Utfyllende kommentarer: ”Tar info meget sent. Mangler trafikk- og risikoforståelse. Holder et alt for høyt fartsnivå. Flere inngripen under turen for å hindre kollisjon”. Den endelige helhetsvurderingen på utredningsstedet med bakgrunn i somatisk status, tilgjengelige testfunn og supplerende undersøkelser ble: Pasienten anses ikke å oppfylle de helsemessige krav til førerkort i klasse B. Man antar at varigheten av pasientens reduserte funksjonsevner er mer enn 6 måneder. Skriftlig melding er sendt fylkesmannen. Alternative tiltak for å ivareta mobilitet, aktivitet og sosialt nettverk uten egen bilkjøring ble drøftet med pasienten, bl.a. kjøretilbud via Frivillighetssentralen. Nevø har senere tatt over bilen og kjører pasient til orkesterøvelser når hun ikke kan sitte på med andre.

Til toppen

6.16 Delirium (akutt konfusjon/forvirring)

Delirium er et nevropsykiatrisk syndrom som rammer mange eldre i forbindelse med akutt sykdom. Delirium karakteriseres ved rask innsettende kognitiv svikt (dager til uker), svingende forløp og kan vare fra et par dager til flere måneder. Delirium er utløst av underliggende sykdom eller skade og er per definisjon forbigående. Årsaken(e) kan være somatisk sykdom som hjertesvikt, lungesykdom, KOLS, forstyrrelse av væskebalansen, søvnapné, infeksjonssykdom, hoftebrudd, postoperativ affeksjon, annen akutt sykdom eller legemidler. Ignorert eller dårlig regulert diabetes med hyper- eller hypoglykemiske episoder kan forbigående affisere både syn og kognitiv funksjon, se eget kapittel.

6.16.1 Potensielle svikttegn

Delirium er en differensialdiagnose til demens, men forekommer også ved demens (Juliebø, 2009). Skåre på kognitive tester kan fluktuere fra dag til dag samt når på dagen testing finner sted. Symptomene er særlig uttalt kveld/natt. Adekvat behandling fører ofte til remisjon (nivå kan variere) og skåringsbedring på kognitive tester. Ved mangelfull behandling og oppfølging kan delirium derimot henge lenge i med følgesymptomer som forstyrret nattesøvn, kognitiv dysfunksjon og psykomotoriske forstyrrelser, forhold av betydning for bilkjøring.

6.16.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Pasienter som sykehusinnlegges akutt er ofte i en ustabil klinisk tilstand. Kognitiv funksjon bør kartlegges i stabil fase. Endelig vurdering av helsekravene for førerkort med ev. skriftlig melding til fylkesmannen kan i enkelte tilfeller være forhastet og bør avventes til potensielt reversible forhold er forsøkt behandlet. Journalnotert midlertidig kjøreforbud kan ved behov gis i påvente av videre utredning/remisjon.

Til toppen

6.17 Mild kognitiv svikt (Mild Cognitive Impairment: MCI) og bilkjøring

MCI er en etiologisk uspesifikk diagnose. Svikten kan være reversibel, stabil eller progredierende og affisere ett eller flere kognitive funksjonsområder. MCI har vært et omstridt begrep med mange ulike definisjoner/operasjonaliseringer (Winblad et al., 2004) og ulike operasjonaliseringer vil affisere studiefunn. Om kriterier ellers er innfridd, er ”konverteringsskillet” mellom demens og MCI betinget av om det foreligger tilstrekkelig svikt i ADL-funksjon (dagliglivets aktiviteter). I og med at demens er en klinisk diagnose basert på en helhetlig utredning vil det kunne være noe uenighet blant utredere i forhold til om man anser at en gitt pasient har en klinisk manifest demens eller en MCI, som vil kunne anses som en potensiell ”ventediagnose”, inntil kriterier for demens er innfridd.

6.17.1 Potensielle svikttegn

I enkelte definisjoner av MCI (for eksempel Albert et al (2011)) kan kompleks instrumentell ADL være noe affisert og bilkjøring er en meget kompleks funksjonell aktivitet. Badenes et al. (2008) fant at pasienter med MCI hadde en kognitiv funksjonsnedsettelse som kunne influere kjøreferdigheter hos en stor andel pasienter. Hos Fritelli et al. (2009) var simulatorkjøring i MCI-gruppen derimot kun marginalt affisert jf friske kontroller, men forfatterne vektla at pasienter med MCI burde følges over tid mht ev. progresjon og egnethet for bilkjøring.

6.17.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

For å vurdere om kartlagt kognitivt funksjonsnivå kan ha betydning for bilkjøring og om videre utredning av helsekravene bør gjennomføres, anbefales at det ikke utelukkende benyttes alders- og utdanningskorrigerte normer: Kan gi resultat innenfor normalområdet på funksjon som muligens ville gitt grunn til førerkortrelatert bekymring om råskårer hadde blitt brukt. MCI er å anse som en observatiodiagnose: Ved mistanke om risiko for ytterligere progresjon bør pasienten følges opp med revurdering over tid: 5 -15 % med MCI ”konverterer” hvert år til klinisk manifest demens. Vurderes trafikkrelevant kognitiv funksjonsnedsettelse som tilstrekkelig uttalt mht. helsekravene, kan funksjonsnivå være uforenlig med videre bilkjøring selv der hvor en demensdiagnose p.t. ikke er gitt.

Til toppen

6.18 Demens og bilkjøring

I Norge har ca 70 000 en demenssykdom (Engedal & Haugen, 2009) og det antas at 20-30 % fortsatt har førerkort. Tilsynsmelding i 2008 (Helsetilsynet, 2008) avdekket at mange leger og psykologer som Helsetilsynet var i kontakt med ikke gjorde nødvendige vurderinger eller sendte melding, bl.a. ift eldre pasienter med demens. Også Tilsynsmelding 2009 (Helsetilsynet, 2009) vektla at mange trafikkfarlige personer fikk kjøre og at helsepersonell ikke fulgte opp meldeplikten. Forekomst av demens de neste 30 år forventes å øke til nær 150 000, noe som vil gi klart større volum ift vurdering av helsekrav for førerkort.

I IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) differensieres det ikke mellom ulike demenstilstander. Det drøftes heller ikke om antidemenslegemidler forbigående vil kunne bedre funksjonsnivået og testskårer av betydning for pasientens evner til å kjøre bil. En demensdiagnose per se er ikke nødvendigvis uforenlig med videre bilkjøring, men forskriftens helsekrav er ikke oppfylt når det foreligger en kognitiv svikt/demens som kan antas å svekke kjøreevnen.

I IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) gis veiledende retningslinjer for vurdering av kognitiv funksjon basert på MMSE-NR skårer under forutsetning av at testing gjøres i stabil fase. En altfor stor gruppe av personer med demens kommer til utredning på et svært sent tidspunkt, og en nedre grenseverdi vil da være en god rettesnor med forbehold av at pasienten ikke har uttalt afasi eller svært mangelfull skolegang (utdanningsnivå påvirker resultat mer enn alder). En pasient med totalskåre på 15 (i stabil fase) og ovennevnte forbehold trenger ingen videre utredning i forhold til kjøredyktighet. En svakhet med de veiledende retningslinjene er at de ikke er korrigert ift at baklengs staving er fjernet fra MMSE-NR. Følgelig kan retningslinjene være litt for strenge i forhold til å sette en nedre grenseverdi da kun hoderegning, som er en vanskeligere betingelse, administreres, se tabell 1 hvor skårer er korrigert. Vel så viktig som samlet skåre er spesifikke utfall og kvalitativ utførelse: Tidsbruk/psykomotorisk tempo, oppmerksomhet og atferd.

Flere trafikkrelevante forhold som kritikkløshet og redusert sykdomsinnsikt avdekkes i liten grad med MMSE-NR. MMSE-NR har heller ikke tempobaserte ledd og kartlegger i liten grad eksekutiv og visuospatial funksjon. Ved resultat ≥ 19 anbefales derfor i denne veilederen supplerende testing med Klokketest, TMT-A-NR og TMT-B-NR som et minimum, se screeningkapitlet. Demens er en heterogen sekkebetegnelse og som vektlagt i IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) er det flere symptomer og tegn ved demens som kan være i konflikt med videre bilkjøring, se neste kapittel. Det har tidvis vært for stort fokus på hukommelsesfunksjon ved vurdering av egnethet for bilkjøring ved demens. Om ikke svært uttalt, trenger ikke redusert hukommelse isolert sett være uforenlig med videre bilkjøring: Svikt ved tidlig AD involverer vanligvis først og fremst hukommelse og hukommelse har ikke vist seg å korrelere signifikant med kjøreprestasjoner(J. D. Dawson, et al., 2009).

6.18.1.1 Potensielle svikttegn

Demenssykdom kan gi et bredt spekter av symptomer som kan gjøre bilkjøring
risikofylt (Brækus, 1998). Redusert oppmerksomhet og mental simultankapasitet, forlenget
reaksjonstid, rom og retningsvansker, sviktende reguleringsfunksjoner og redusert sykdomsinnsikt er vanlige svikttegn kritiske for trygg bilkjøring. Pasienter med slike symptomer kan få vansker i form av å overse trafikksignaler, eller de får ikke med nok informasjon i komplekse trafikksituasjoner som i veikryss og flettesituasjoner. De klarer ikke ta hensiktsmessige beslutninger under tidspress eller reagerer for sent i nødsituasjoner, kjører i feil kjørefelt, eller finner ikke fram til bestemmelsesstedet. Symptomene vil kunne påvirke evnen til å kompensere: Pasienten klarer ikke ta taktiske hensyn som å senke farten og kjøre mer passivt, eller foreta strategiske hensyn til vær, føreforhold, tid på døgnet og fleksibelt valg av enkleste kjørerute i forkant av kjøreturen. Endringer i kjøreatferd kan i seg selv gi mistanke om potensiell demens, og vil ofte være nyttig informasjon i en førerkortvurdering. Se også "Kjøreferdigheter − Komparentintervju" (C Strobel, et al., 2012). Noen symptomer er på gruppenivå mer fremtredende ved visse demenstilstander. Det er likevel så store individuelle forskjeller innen hver av demenstilstandene samt overlapp jf kognitiv funksjon, atferd og sykdomsinnsikt mellom ulike demenstilstander at hver pasient må vurderes individuelt. Mange pasienter med demens har sammensatte helseproblemer og ev. annen trafikkrelevant komorbiditet må også tas med i vurderingen, se eksempelvis kapittel 6.15.1.

6.18.1.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

De fleste demenstilstander er progredierende og IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b, p. 53) vektlegger ev. reduksjon over tid: ”Dersom tilstanden antas å være progressiv, bør ev. førerkort ha kort gyldighet”. Om annen funksjonssvikt ikke er klart uforenlig med helsekravene bør det etter samtykke fra pasient innhentes supplerende komparentopplysninger om aktuelle kjøreferdigheter og trafikkrelevante svikttegn. Mulig skjema: "Kjøreferdigheter − Komparentintervju" (C Strobel, et al., 2012). Vær oppmerksom på at pårørende kan ha stor sekundærgevinst av at pasienten fortsetter å kjøre bil, alternativt stopper med bilkjøring, og komparentopplysninger må vurderes i forhold til dette. Ender vurdering med at helsekrav anses innfridd, spesifiseres revurdering og varighet (Helsedirektoratet, 2010b, p. 69): ” - Demens. Vurder progresjon hittil. Ett halvt til ett år vil ofte være passende”. Ender vurdering derimot med kjøreforbud og skriftlig melding til fylkesmannen er det viktig med fokus på alternative tiltak for at pasienten i størst mulig grad skal kunne ivareta mobilitet, aktivitetsmønster og sosialt nettverk uten egen bilkjøring.

Til toppen

6.18.2 Demens ved Alzheimer’s sykdom (AD)

AD står for minst 60 % av demenstilfellene. Forløpet kan være svært individuelt både ift progresjonshastighet og sviktomfang. Fritteli et. al.(2009) viste i sin kjøresimulatorstudie at pasienter med mild AD presterte signifikant dårligere enn friske kontroller og pasienter med MCI. AD er i tidlig fase ikke nødvendigvis kontrær med videre bilkjøring per se, men alle med AD vil før eller senere måtte slutte å kjøre bil pga tiltagende førerkortrelevant kognitiv svikt (Erten-Lyons, 2008; Fritelli, et al., 2009; Ott et al., 2008; Reger et al., 2004). I den longitudinelle studien til Ott et al (2008), hvor bilister med AD ble fulgt over 2 år, fremkom klart økende trafikkfarlig atferd på gruppenivå. Likevel varierte grad av økende trafikkfarlig atferd på individnivå og noen enkeltindivider med AD kunne fortsette med bilkjøring over flere år. Viktighet av hyppig revurdering ble fremhevet. Studien indikerte at blant bilistene med AD ble de med høy alder og lav utdanning raskere uskikkete sjåfører. Dette har betydning for diskusjonen innen feltet om man skal basere vurdering på råskårer eller alders- og utdanningskorrigerte normer (Barrash, et al., 2010).

6.18.3 Vaskulær demens (VaD)

6.18.3.1 Potensielle svikttegn

Ved VaD sees stor heterogenitet da funksjonsnivå er affisert av hvilke hjerneområder (kortikalt/subkortikalt) som rammes, skadeomfang og alvorlighetsgrad. Ved VaD kan progresjon tidvis være brå og trafikkrelevant sviktomfang samt risiko for nye slagepisoder/TIA må vurderes.

6.18.3.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Enkelte studier (Viswanathan, Rocca, & Tzourio, 2009) viser at mange pasienter har både AD og VaD; at vaskulære risikofaktorer bidrar til AD og at mange pasienter trolig har demens av blandet type. Mht helsekravene for bilkjøring kan dette få betydning for når re-undersøkelse bør finne sted, da vaskulære forhold kan virke som en katalysator og øke progresjonshastigheten ved AD. Majoriteten av slagpopulasjonen er aldersmessig innenfor geriatrien, se kapittel om hjerneslag ift ”vanlige” svikttegn ved hjerneslag samt IS-1688 (Helsedirektoratet, 2010a).

Til toppen

6.18.4 Demens med Lewylegemer (DLB)/Demens ved Parkinsons sykdom (PDD)

Det har vært omstridt i hvilken grad DLB og PDD er ulike demenstilstander: Klinisk og nevropatologisk er de uansett like og kan i førerkortsammenheng vurderes på samme måte. Ved PDD (parkinsonistiske symptomer før manifest demens) eller DLB (debut av demenssymptomer før/samtidig med manifeste parkinsonistiske symptomer) kan mange forhold tale mot videre bilkjøring.

6.18.4.1 Potensielle svikttegn

Et kjernesymptom ved DLB er fluktuerende oppmerksomhet. Fluktuasjonene kan være vanskelig å fastslå klinisk og kan vare fra sekunder til over en hel dag. Dette er viktig å være klar over da fluktuerende oppmerksomhet kan gi varierende resultat i løpet av en testsesjon samt at nevropsykologiske testresultater vil kunne være upåfallende/uttalt svake avhengig av når testing finner sted. Det samme gjelder PDD som er assosiert med en kognitiv profil som ligner mye på den man kan se ved DLB (Troster, 2008): Vansker med oppmerksomhet, eksekutive funksjoner og visuospatial funksjon (dybdepersepsjon, objektorientering, rom-retningsvansker, tidvis illusjoner). Ved DLB har pasienten ofte hallusinasjoner, gjerne sentralt i synsfeltet. Søvnfunksjon er knyttet til trafikal risiko og EDS (excessive daytime sleepiness) er i seg selv et ganske hyppig symptom ved DLB (Rongve, Boeve, & Aarsland, 2010). REM sleep behavior disorder (RBD) som kan gi trafikkrelevant somnolens på dagtid er tidvis første symptom på DLB og kan komme flere år før debut av demens eller Parkinson.

6.18.4.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Med forbehold om enkelttilfeller hvor medikasjon (eksempelvis antidemens midler) kan ha en potensiell forbigående symptomatisk effekt på trafikkrelevant funksjon, taler mye for at pasienter med sannsynlig DLB bør vurderes grundig. Ofte vil pasienter med DLB ha både kognitive og motoriske symptomer inklusive bradykinesi, som gjør pasienten udyktig til å kjøre bil. I tillegg kommer fluktuerende kognisjon med tidvis forvirring som ytterligere kompliserer tilstanden. Diagnostiserte pasienter som får kjøre i en tidlig fase bør derfor følges opp med jevnlige revurderinger, minst like hyppig som ved AD. Jf PDD og bilkjøring (Uc & Rizzo, 2008; Uc et al., 2007). Ift parkinsonistiske symptomer, førerkortrelevant affeksjon og utvikling til demens, se kapittel om Parkinsons sykdom.

Til toppen

6.18.5 Frontotemporal demens (FTD)

6.18.5.1 Potensielle svikttegn

FTD karakteriseres ofte ved hemningsløs eller ”flat” atferd før den kognitive svikten blir markert. Et kjernesymptom er redusert sykdomsinnsikt allerede i tidlig fase, men her er det store individuelle forskjeller. FTD inndeles i ulike subtyper med forskjellige atferdssymptomer (se Eriksson (2001) for detaljert gjennomgang), eksempelvis dorsolateral/”pseudodepressiv” variant, orbitofrontal/”pseudopsykotisk” variant, medial variant, semantisk demens (”agnostisk” demens, mister basalkunnskap om verden, ansiktsagnosi) og primær progressiv afasi (PPA). Mange pasienter har kjennetegn fra mer enn en subtype. Det er stor heterogenitet ift symptomer og progresjon og det er ikke med sikkerhet mulig å forutse hvilke symptomer (samt hyppighet, alvorlighet og omfang) en pasient vil utvikle. Likeledes kan pasienter som initialt fremviser symptomer forenlig med en spesifikk FTD-variant, over tid progrediere til en annen subtype (Weder, Aziz, Wilkins, & Tampi, 2007).

6.18.5.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

I en strukturert testsituasjon kan utreder som setter rammer og betingelser virke som vikarierende ”ytre frontallapper” for pasienten og testresultater ved FTD i tidlig fase er ofte i normalområdet på tradisjonelle ”frontal-eksekutive” tester (Gregory & Hodges, 1996). Risikoatferd er ikke uvanlig ved FTD og kjøreanamnese og komparentopplysninger om aktuelle kjøreferdigheter bør være påkrevd som del av vurderingen. Klinisk intervju med Frontal Behavioral Inventory (FBI) (Kertesz, Davidson, & Fox, 1997) kan bidra til å avdekke personlighetsmessige og atferdsmessige forhold som hver for seg eller samlet kan gi bekymring med tanke på bilkjøring.

Dette intervjuet har blitt oversatt av Skjerve & Brenne (2003). Ved mistanke om frontal affeksjon bør en ev. supplerende praktisk kjørevurdering også inneholde ustrukturerte elementer (”Fri flyt”, eksempelvis kun angivelse av bestemmelsessted hvoretter pasienten må finne frem/foreta trafikale valg på egenhånd). Kjøresimulatorstudien til de Simone et al. (2007) hvor også komparenter ble spurt om kjøreanamnese tilkjennega klart flere feil i FTD-gruppen enn hos friske kontroller på en simulatoroppgave og påfallende komparentrapportert trafikkatferd i reell trafikk. Sannsynlig FTD med manglende sykdomsinnsikt er ofte uforenlig med bilkjøring. Ifølge Brenne & Skjerve (2003) skal pasienter med FTD ikke kjøre bil, selv i tidlig fase. Flere pasienter med FTD får også et økende alkoholkonsum og enkelte utvikler søvnapnésyndrom pga overdrevent matinntak. Pasienter med primær progressiv afasi (PPA) kan initialt ha normal sykdomsinnsikt og afasisymptomer som isolert sett ikke trenger være uforenlige med videre bilkjøring (OBS! Kan ha vansker med skiltforståelse), men over tid blir svikt mer omfattende også ved PPA.

Da det generelt tar betydelig lengre tid før en FTD diagnose blir stilt enn en demensdiagnose ved mistanke om AD(Rosness, Haugen, Passant, & Engedal, 2008), er det viktig at egnethet for bilkjøring blir vurdert underveis og ikke utsettes til endelig diagnose er satt. Frontale/eksekutive symptomer kan også være tilstede i tidlig fase ved AD, VaD, DLB og PDD. Mht frontal/eksekutiv affeksjon, se kapitler om TBI og hjerneslag.

Til toppen

6.18.6 Klinisk vignett: Demens og bilkjøring

(Dilemma: Validitet av komparentopplysninger, praktisk kjørevurdering)
Pasienten var henvist av fastlegen til en demensvurdering i spesialisthelsetjenesten. Bilkjøring var ikke nevnt i henvisningen. Ved et komparentintervju beskrev ektefellen ADL-vansker og sviktende kognitiv funksjon, noe som ble avdekket ved testing. Rutinemessig ble bilkjøring tematisert og ektefelle som ikke selv hadde førerkort ble meget opprørt. Hun avviste at pasienten hadde vansker med bilkjøring og hevdet at ADL-vanskene likevel ikke var så uttalte som tidligere beskrevet. Hun var tydelig på at hun syntes dette var ”noe bondefangeri”, og at hun hadde ønsket en utredning for at pasienten kunne få noen ”hukommelsespiller”. Pasienten gav derimot uttrykk for at han ikke lenger var like komfortabel med bilkjøring da han syntes dette hadde blitt komplisert.

Testfunnene og annen utredning ble samlet ansett som klart uforenlig med videre bilkjøring, og tilsa at melding burde sendes fylkesmannen. Ektefellen utøvde stort press og hevdet hun ville gå til sak mot utredningsstedet samt sørge for at en ”second opinion” ble foretatt dersom muntlig kjøreforbud ble gitt og skriftlig melding sendt. På grunn av standhaftighet fra ektefellen ble det foreslått å rekvirere en praktisk kjørevurdering for å overbevise ektefelle om at pasienten ikke lenger var skikket til å kjøre bil. Utredningsstedet valgte likevel ikke å rekvirere da en kjørevurdering ikke ble ansett å tilføre noe nytt mht førerkortforskriftens helsekrav.

Skriftlig melding ble sendt fylkesmannen etter at pasienten og ektefellen hadde fått en tilbakemeldingssamtale hvor alternative tiltak ble tematisert og hvor det ble gitt informasjon om videre saksgang samt klagerett/mulighet for å søke dispensasjon. Ved medisinsk kontroll et halvt år senere viste det seg at bilen var solgt og at de ikke hadde bedt om en ”second opinion”, eller søkt om dispensasjon fra helsekravene. Begge hadde akseptert beslutning fra fylkesmannen og syntes dette var greit når de nå hadde vent seg til en tilværelse uten egen bil.

Til toppen

6.19 Hjerneslag og førerkort

Ni av ti hjerneslag skyldes infarkt (tiltetting av blodårer i hjernen som følge av emboli/trombose), resten hjerneblødninger. Om lag 4000 (27 %) av de som rammes, har tidligere hatt hjerneslag. Mange gjenerverver tilnærmet full funksjon etter hjerneslaget, men dette kan ta tid og er avhengig av skadeomfang samt hvilke områder som er affisert.

6.19.1 Potensielle svikttegn

Svikttegn ved hjerneslag er økt trettbarhet, nedsatt psykomotorisk tempo og mental effektivitet, generelt nedsatt intellektuell funksjon, apati og emosjonell avflatning, distraherbarhet, nedsatt sykdomsinnsikt, neglekt, språkvansker, apraksi, lammelser og synsfeltsutfall. Disse svikttegn utgjør sentrale funksjoner i forhold til bilkjøring og flere er listet opp som kontrære i veilederen. Pasienter med hjerneslag, især ved høyrehemisfæreutfall, kan ha nedsatt sykdomsinnsikt og være noe kritikkløse, hvilket kan utgjøre en risiko i trafikken idet de ikke ser betydningen av å kompensere og endre kjøreatferd etter skaden (Lundberg, Caneman, Samuelsson, Hakamies-Blomqvist, & Almkvist, 2003).

Ved høyrehemisfæreskader fremkommer også rom- og retningsvansker. Vanlig forekommende kognitive symptomer på hjerneslag, slik som nedsatt psykomotorisk tempo, emosjonell avflatning, apati og nedsatt initiativ, som særlig ledsager høyresidige og subkortikale hjerneslag, kan være kontrære til bilkjøring, og kan til forveksling likne på vanlige symptomer på depresjon (Andersson & Bergedalen, 2002). Depressive symptomer er samtidig også en vanlig følgetilstand etter hjerneslag, og en ubehandlet depresjon kan være til hinder for å ha førerkort. Depresjon utgjør således en viktig differensialdiagnostisk vurdering. For slagrammede pasienter med høyere førerkortklasser (gruppene 2 og 3) skal det etter IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) alltid meldes og pasienten må søke dispensasjon. For pasienter med gruppe 1 førerkort skal det være en individuell vurdering av om helsekravene er oppfylt.

Til toppen

6.19.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Når det gjelder trafikksikkerhet, viser studier at slagpasienter som etter utførlig multimodal utredning klareres for bilkjøring stort sett opptrer trygt i trafikken ved at de kompenserer for sin svikt ved bl.a. å kjøre mer forsiktig (Schanke, Rike, Molmen, & Osten, 2008). Dokumentert svikt på et gitt tidspunkt vil også over tid kunne bedre seg slik at hjerneslaget får mindre betydning for bilkjøring så fremt andre forhold, eksempelvis ny slagepisode, ikke tilkommer. Når det gjelder nevropsykologiske undersøkelser av slagpasienter bør dette gjøres av erfarne spesialister, eksempelvis ved Sunnaas sykehus.

Særlig gjelder dette ved afasi. For pasienter med afasi kan nevropsykologiske tester gi mer eller mindre invalide resultater fordi de har nedsatt evne til å oppfatte tale, tekst, bokstaver og ofte også tall. En må da søke å velge metoder hvor stimulusmaterialet i minst mulig grad påvirkes av afasien. Å klare å snakke, lese eller skrive er ikke nødvendig for sikker bilkjøring. Men pasienten må ha evne til å oppfatte presist og hurtig trafikksituasjonen inklusiv skilt. Dette er beskrevet under Allmenne plikter i Veitrafikkloven kap 2 lovens § 5. For pasienter med afasi er det viktig å ha gode kompenserende ferdigheter i form av kjøreerfaring, god sykdomsinnsikt og intakt dømmekraft. Det anbefales at pasienter med alvorlig afasi henvises til Trafikkstasjon for en praktisk kjørevurdering dersom man er i tvil etter kognitiv vurdering. Slagpasienter som testes tidlig i forløpet vil ha et bedringspotensiale. Retesting vil derfor ofte være aktuelt.

6.19.3 Klinisk vignett: Venstresidig hjerneslag og bilkjøring

En 58 år gammel mann som har vært aktiv både i jobb og fritid får plutselig et hjerneslag. Slaget rammer den venstre siden av hjernen, og mannen får stor afasi. Når han kommer til rehabiliteringssykehuset har han muntlig kjøreforbud. Pasienten kan ikke uttrykke seg språklig (ekspressiv afasi), men de pårørende opplever at han forstår mye. I løpet av rehabiliteringsperioden jobber han intenst med språket. Bedringen går sakte, og det går også sakte å lære seg å bruke håndtegn eller symboler for å kommunisere enkle behov. Han er frustrert over manglende språk, men viser ingen tegn til reguleringsvansker.

I nevropsykologisk undersøkelse fremkom det ikke tegn på apraksi, noe som også ble bekreftet av personalet i stell og spisesituasjoner. I det øvrige var prestasjoner på tester i lavområdet, og det var tvil om hvor godt pasienten forstod oppgavene han skulle gjøre. I samtaler og treningstimer virket situasjonsforståelsen god.

Mot slutten av oppholdet ønsket pasienten en førerkortvurdering. Lege og psykolog diskuterte da hvorvidt hans afasi er var forenelig med bilkjøring dersom symbolforståelsen er tilstrekkelig god. Det ble avgjort å starte med undersøkelser av enkel reaksjonstid, visuell oppmerksomhet og simultankapasitet ettersom disse grunnleggende ferdighetene uansett må være på plass. Det fremkom betydelig nedsatt oppmerksomhet og reaksjonstid for stimuli presentert mot høyre del av synsfeltet. Resultatene var ikke forenlig med bilkjøring. Det ble anbefalt at oppmerksomhet og reaksjonstid skulle retestes ved kontrollopphold et år etter skaden, og at videre vurdering av egnethet for bilkjøring ble tatt etter dette. Mannen aksepterte greit resultatet av undersøkelsene, og var glad for at han skulle få flere sjanser senere. Skriftlig melding ble sendt Fylkesmannen.

Til toppen

6.20 TIA: Transitorisk iskemisk anfall (”drypp”) og førerkort

6.20.1 Potensielle svikttegn

Transitorisk iskemisk anfall (TIA) skyldes forbigående blod-/oksygenmangel i deler av hjernen med forbigående (inntil 24 timer) nevrologiske symptomer/funn, som motoriske eller sensoriske forandringer, ev. synsforstyrrelser (Helsedirektoratet, 2010b, p. 26). Det er en glidende overgang mellom TIA og hjerneslag og flere pasienter kan være feildiagnostisert som TIA hvor det egentlig er snakk om et hjerneslag.

Ved bruk av MR avdekkes ved mange TIA i så måte mindre hjerneinfarkt. Testes TIA-pasientene mer utførlig nevropsykologisk, finner man i enkelte tilfeller milde kognitive sekveler (Delaney, Wallace, & Egelko, 1980; Lezak, Howieson, & Loring, 2004) med varighet utover 24 timer både i form av diffuse og lateraliserte utfall, symptomer som på indikasjon bør vurderes ift førerkortrelevans. Ifølge Bakker et al. (2003), har nær 50 % av personer med diagnostisert TIA vedvarende lett kognitiv svikt i etterkant. Ifølge IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) er TIA sjelden årsak til bevissthetstap, men blir tidvis feilaktig brukt som diagnose på uforklarlig bevissthetstap. Litteratursøk gav kun ett artikkeltreff ift TIA og bilkjøring (McCarron, Loftus, & McCarron, 2008). I artikkelen vektlegges at risiko for senere hjerneslag/TIA er over 10 % første måned etter TIA-episoden, men at engelske leger hadde lite kjennskap til kjørerestriksjoner etter TIA.

Mange pasienter fortsatte å kjøre uten karenstid eller uten at videre kjøring hadde blitt tematisert med dem. IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b, p. 51) tydeliggjør midlertidig kjøreopphold: ”De første to til fire uker etter TIA bør man ikke kjøre bil, og forskriftens krav anses ikke oppfylt i denne perioden (§ 2 nr. 6 ”andre tilstander”)”. Tema her er residivfare, risiko for nye episoder som kan gi akutt nedsatt kjøreevne, men det vises ikke til ev. vedvarende trafikkrelevant kognitiv funksjonsnedsettelse/langsom remisjon i etterkant. For pasienter som har gjennomgått TIA, som for slagrammede, med høyere førerkortklasser (gruppe 2 og 3), skal det etter IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) alltid meldes og pasienten må søke dispensasjon. For pasienter med gruppe 1 førerkort skal det være en individuell vurdering av om helsekravene er oppfylt.

6.20.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Ved utredning av TIA/diagnostisert TIA anbefales at førerkortscreening blir vurdert på indikasjon i tilfeller med mistanke om trafikkrelevant kognitiv funksjonsnedsettelse. Anses forhold som uforenlige må karenstid/muntlig kjøreforbud vurderes og senere reundersøkelse utføres da funksjon ev. vil kunne bedres over tid som ved hjerneslag. TIA vil samtidig kunne være første manifestasjon på mulig cerebrovaskulær sykdom med risiko for ytterligere reduksjon av ev. trafikkrelevant kognitiv funksjon (Gallego, Munoz, & Martinez-Vila, 2009).

Til toppen

6.21 Traumatisk hjerneskade (TBI) og førerkort

TBI er en av de vanligste årsakene til hjerneskade blant unge voksne, men også eldre menn (fra ca 70 år) er spesielt utsatt. Fallulykker, ulykker ved sport og aktivitet, trafikkulykker, og vold er de vanligste årsaker til TBI.

6.21.1 Potensielle svikttegn

TBI kan forårsake skader av fysisk, nevrologisk, kognitiv, emosjonell, personlighetsmessig og atferdsmessig art. Forstyrrelser i overordnede reguleringsfunksjoner av atferd (eksekutive funksjoner) er vanlig ved moderat og alvorlig TBI og utgjør kritiske funksjoner i forhold til bilkjøring. Nedsatt sykdomsinnsikt (anosognosi), er vanlig etter TBI og utgjør en trafikkrisiko. Innsikt er imidlertid ikke en garanti for at pasienten ikke opptrer trafikkfarlig, jf. svikt i eksekutive funksjoner (Lundqvist & Alinder, 2007; Schanke, et al., 2008). Alle aspekter ved oppmerksomhet (kontrollert, fokusert, delt og vedvarende oppmerksomhet) er vanlige svikttegn ved TBI.

6.21.2 Særlige utfordringer/anbefalinger.

Enkelte pasienter med TBI kan få psykiatriske diagnoser etter skaden som i seg selv eller sammen med den kognitive svikten forbigående eller mer varig kan være uforenlig med videre kjøring. Alvorlig depresjon er den hyppigst forekommende psykiske lidelsen. Andre nevropsykiatriske komplikasjoner kan være rusmisbruk, posttraumatisk stress lidelse, andre angstlidelser, aggresjon og agitasjon, samt personlighetsendringer.

Tradisjonelle eksekutive tester fanger i mindre grad opp svikttegn ved fokal affeksjon i basale deler av frontallappene (orbitofrontal korteks); områder som er særlig skadeutsatte ved TBI. I noen tilfeller kan en pasient med orbitofrontal skade ha bevart sitt generelle evnenivå samt ha resultater innenfor normalområdet på eksekutive tester. Anamnestiske opplysninger, atferdsobservasjoner og komparentopplysninger vil være en nødvendig del av beslutningsgrunnlaget. Pasienter med hjerneskader etter TBI bør henvises til spesialist i nevropsykologi, evnt. også psykiater hvis det foreligger en psykiatrisk tilleggsdiagnose eller ved mistanke om dette. Diagnostisert ADHD kan opptre som grunnlidelse forut for TBI, og dette krever en særskilt vurdering. Idet pasienter med TBI har et bedringspotensiale, er re-testing ofte aktuelt.

6.21.3 Klinisk vignett- TBI og bilkjøring

Det er 5 år siden passasjersetet Mari satt i ble truffet av bil. Hun fikk TBI. Akutt CT viste små blødninger frontalt i hjernen. MR tatt etter 5 år viser små spor etter blødninger og mulige overrivningsskader (diffus aksonal skade). Da Mari ble utskrevet fra rehabiliteringssykehus noen måneder etter ulykken ble det konkludert at hun ikke kunne kjøre bil, hun var trettbar, distraherbar og mistet oversikten i vanskelige og tempokrevende situasjoner. Hun viste reguleringsvansker i form av svekket emosjonell kontroll. Et halvt år senere ble hun undersøkt av nevropsykolog som ikke fant testresultater klart kontrært til bilkjøring. Etter praktisk kjørevurdering som hun besto, ble hun klarert for bilkjøring. 5 år etter ulykken sier Mari at hun ikke burde ha begynt å kjøre allerede da.

“Dere så jo ikke hvor sliten jeg ble. Når jeg hadde kjørt en halv time var jeg så trøtt, ukonsentrert og hissig, jeg tror ikke jeg hadde taklet det hvis det hadde skjedd noe ordentlig vanskelig. Jeg skjønte jo ikke sjøl hvor dårlig jeg var da.” Ektefellen forteller at Mari kløp seg i kinnet for å holde seg opplagt mens hun kjørte. Han ville ikke si imot helsepersonell, men lurte på om det var forsvarlig at Mari kjørte allerede da. Han avløste gjerne Mari i trafikken, for hun “merket ikke - eller ville ikke selv merke at hun var for sliten.”

I dette tilfellet kunne noen av Maris vansker trolig vært fanget opp med utvidet testbatteri hvor vedvarende oppmerksomhet ble vurdert. Hadde nevropsykologiske tester vært kombinert med spørreskjemaer ment å avdekke reguleringsvansker, og der komparent også fyller ut skjema, kunne kanskje reguleringsvanskene vært fanget bedre opp. Ved TBI er det bedringspotensiale over lang tid, og man bør være forsiktig med å ta en for tidlig endelig avgjørelse når det gjelder førerkort.

Til toppen

6.22 Andre progredierende nevrologiske sykdommer og førerkort

6.22.1 Multippel sklerose og førerkort

MS er en kronisk progredierende sykdom i sentralnervesystemet. Gjennomsnittelig debutalder er ca. 30 år.

6.22.1.1 Potensielle svikttegn

Sykdommen arter seg ulikt. Ca 10 % utvikler symptomer raskt fra sykdomsstart, såkalt primær progressiv MS. For de resterende 90 % debuterer MS med episoder med begrensede nevrologiske utfall (såkalte atakker/relapser/schub), som for eksempel synsforstyrrelser, sensoriske utfall etc. Symptomene avtar så igjen, men en rest av symptomene vil ofte bestå. Dette kalles relapsing-remitting MS. For noen vil slike svingende sykdomsforløp fortsette hele livet, men for mange vil det etter flere års sykdom tilkomme symptomer som ikke forsvinner igjen. Denne forløpsformen kalles sekundær progressiv MS og ses hos 30-50% av alle med relapsing-remitting MS. Nevropsykiatriske utfall i form av depresjon, affektlabilitet, angst etc. er hyppig forekommende ved MS, og beskrevet hos 80 % i tidlig fase, og hos 84 % som har hatt MS over lengre tid (Figved, 2007).

Kognitiv svikt er hyppig forekommende ved MS, og prevalensen varierer avhengig av målemetoder og definisjoner. Det er vanlig å regne at mellom 40 - 70% av pasienter med MS har kognitive sviktsymptomer (Amato, Zipoli, & Portaccio, 2006; Chiaravalloti & DeLuca, 2008). Vansker med læring/hukommelse, prosesseringstempo, oppmerksomhet, eksekutive funksjoner og innsikt regnes som de hyppigst kognitive svikttegnene (Reuter et al., 2011). Pasienter med primær og sekundær progressiv MS har ofte mer uttalt kognitiv svikt enn relapsing-remitting type (Denney, Sworowski, & Lynch, 2005). Kognitiv svikt ved MS viser liten korrelasjon med fysiske symptomer på MS.

Det er beskrevet en undergruppe av MS pasienter hvor alvorlig kognitiv svikt er det første symptom (Staff, Lucchinetti, & Keegan, 2009). Manglende sykdomsinnsikt forekommer ofte ved MS (Sherman, Rapport, & Ryan, 2008), og representerer økt risiko for trafikkulykker (Ryan et al., 2009; Schanke, Grimsmo, & Sundet, 1995). Fatigue/trøttbarhet er et svært hyppig symptom ved MS, men relasjonen mellom fatigue og kognitiv funksjon er uavklart.

6.22.1.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Kognitiv svikt er den sterkeste prediktoren i forhold til prestasjon i kjøresimulator (Kotterba, Orth, Eren, Fangerau, & Sindern, 2003; Schultheis, Garay, & DeLuca, 2001), praktisk kjørevurdering (Lincoln & Radford, 2008) og risiko for trafikkulykker (Lings, 2002; Schultheis, Garay, Millis, & Deluca, 2002). Kjøresimulatorforsøk viser at det spesielt er bruk av speil, oppmerksomhet mot veibanen (særlig under delt oppmerksomhetsbetingelser) og plassering av bilen i kjørefeltet, fartstilpassing og fartsstabilitet som er kritiske atferdsparametre. Motoriske koordineringsproblemer og spastisitet er også av betydning for stabilitet i fartstilpasning (pedalbevegelser) under simulatorbetingelser.

Synsrelaterte utfall ved optikusnevritt er ikke uvanlige ved MS, og vil som for andre utfall være variable.

Kognitive førerkortvurderinger ved MS utgjør en særlig utfordring. I de tilfelle der pasienten har dysartri, synsvansker eller motoriske utfall kan det oppstå store problemer i forhold til validitet og tolkning av data. Dette tilsier at vurdering av pasienter med MS ofte bør gjøres på spesialistnivå. Pasienter med MS kan ha uttalte kognitive sviktsymptomer i tilknytning til sykdomsatakk/schub som går tilbake i perioden etter atakket.

Psykologen må derfor vurdere nøye om ev. utfall ved nevropsykologisk testing kan være uttrykk for nylig gjennomgått atakk som kan gå tilbake i tiden som kommer, eller om utfallene må vurderes som kroniske. Sykdommen er progredierende, slik at revurderinger kan bli nødvendig avhengig av videre sykdomsutvikling. Det er også holdepunkter for at behandling med sykdomsmodulerende medisiner kan bedre kognitiv funksjon, med betydning for opprettholdelse av kjøreevne (Kotterba, 2008).

6.22.1.3 Klinisk vignett

Anne har gjennom mange år hatt kontakt med psykolog på grunn av depresjon og angst. Psykologen er kjent med at hun har MS og har vært plaget av fatigue. Psykologen vet også at pasienten kjører bil ca. en halv time for å komme til terapitimen. I en av timene forteller pasienten at hun på vei hjem fra forrige avtale var utsatt for en nestenulykke. Hun beskriver en situasjon der bilen kom over i motsatt kjørefelt og nær kolliderte med en møtende trailer. Hun forteller at hun var svært trøtt, men mener hun ikke sovnet sekundene før bilen var i motsatt kjørefelt.

Selv om denne nestenulykken kunne ha inntruffet for hvem som helst, finner psykologen at Annes helsemessige forutsetninger for bilkjøring bør vurderes nærmere. I den påfølgende samtalen med Anne fremkommer det at hun nylig har vært undersøkt av nevropsykolog i forbindelse med en attføringssøknad. Nevropsykologen som undersøkte henne kan opplyse at det ved undersøkelse noen måneder tidligere ikke ble gjort funn som var problematisk i forhold til førerkortforskriftenes helsekrav. Anne gir uttrykk for at hun ikke burde ha kjørt dagen da nesteulykken inntraff. Hun forteller at hun ofte føler seg trøtt etter at hun fikk diagnosen MS, og at hun vanligvis lar være å kjøre bil eller overlater kjøringen til ektefelle når hun merker trøtthet. Disse opplysningene bekreftes av ektefelle som følger Anne til konsultasjon. Etter disse samtalene vurderer psykologen at pasienten har god innsikt i sine helsemessige begrensninger som følge av sin sykdom, og er i stand til å tilpasse bilkjøringen til sine helsemessige begrensninger. Psykologen journalfører at førerkortproblemstillingen er vurdert, og at videre tiltak ikke er funnet nødvendig.

Til toppen

6.22.2 Parkinsons sykdom (PD) og førerkort

PD er en progredierende nevrologisk sykdom. Trafikal risiko tiltar ved sykdomsprogresjon og økende alder.

6.22.2.1 Potensielle svikttegn.

Sentrale motoriske symptomer ved PD er rigiditet, bradykinesi (langsomme bevegelser) og tremor, symptomer som kan påvirke evne til ratthåndtering samt å kunne foreta raske bevegelser. Flere studier, bl.a. Singh et al. (2007), har likevel vist at mange pasienter med PD i tidlig fase er sikre sjåfører under forutsetning av at behov for ev. bilmodifisering/automatgir er ivaretatt og samtidig kognitiv svikt ikke foreligger. Medikasjon ved PD kan i seg selv være kontrær med bilkjøring og er forhold som bør drøftes med lege. Flere PD pasienter har i tidlig fase også kognitiv dysfunksjon (spesielt eksekutiv og visuospatial svikt; Uc et al., (2007)). Klassiske kognitive symptomer ved PD, hvorav flere kan være førerkortrelevante, er svekket oppmerksomhet (fokusert oppmerksomhet, vigilans samt fluktuerende oppmerksomhet som kan gi ulike testprestasjoner fra dag til dag), svekket eksekutivfunksjoner (arbeidshukommelse, planlegging, mental simultankapasitet/delt oppmerksomhet, mentalt tempo m.m.), svekket visuospatiale funksjoner (orientering, persepsjon m.m.) og hukommelse.

For en utførlig beskrivelse av nevropsykiatriske og kognitive symptomer ved PD samt medikamentinduserte nevropsykologiske og nevropsykiatriske bivirkninger vises til artikkel ved Aarsland et al. (2009). Ifølge forfatterne har ca 15-20% i tillegg påvisbar mild kognitiv svikt (MCI) ved diagnosetidspunkt og denne er som oftest progredierende.

6.22.2.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

En rekke undersøkelser viser reduserte prestasjoner i reell bilkjøring og simulator (Cordell, Lee, Granger, Vieira, & Lee, 2008). Atferdsmessig er ubesluttsomhet i veikryss, mangelfull speilbruk, redusert skiltregistrering og flere sikkerhetsmessige feilhandlinger funnet signifikant økt ved PD. Det må i hvert enkelt tilfelle vurderes om kognitiv affeksjon (Grace et al., 2005), nevropsykiatriske symptomer (synshallusinasjoner, vrangforestillinger), søvnforstyrrelser/somnolens på dagtid (Meindorfner et al., 2005) og medikamentbivirkninger m.m. kan være uforenlig med videre førerett. Pasienter med PD har også forhøyet risiko for utvikling av demens. Ender vurdering med at pasienten får fortsette å kjøre bil er det viktig at revurderinger blir foretatt ift ev. førerkortrelevant progresjon. Se kapittel om demens ved PD, bl.a. ift testimplikasjoner ved fluktuerende oppmerksomhet.

Til toppen

6.22.3 Huntingtons sykdom og førerkort

Huntingtons sykdom (HS) er en nevrodegenerativ autosomal dominant arvelig sykdom. Dersom en av foreldrene har HS, har hvert barn 50 % risiko for å arve sykdommen. Sykdomsdebut er oftest mellom 35 og 55 år og levealder etter sykdomsdebut vanligvis 15-25 år.

6.22.3.1 Potensielle svikttegn

HS kjennetegnes av progredierende motoriske, kognitive og psykiske problemer. Korea (danslignende bevegelser) forekommer spesielt i de første årene av sykdommen. Deretter blir korea mindre framtredende, og forstyrrelser som bradykinesi (forsinkelser i bevegelser) og rigiditet (stivhet), samt dystoni (uvanlige bevegelser og unormale kroppsholdninger) tar over (Bates, Harper, & Jones, 2002). Flere kognitive funksjoner affiseres. I tidlig- (første 5-6 år) og mellomfasen (neste 5-6 år) er redusert eksekutiv-, oppmerksomhets-, psykomotorisk-, og hukommelsesfunksjon mest framtredende. Personlighetsendringer i form av økt irritabilitet og impulsivitet forekommer hyppig. Enkelte HS-pasienter kan selv oppleve redusert utholdenhet ved bilkjøring (fatigue). Andre kan ha redusert innsikt ift til dette og andre førerkortrelevante forhold. I senfasen (siste 5-6 år av sykdommen) er pasienten oftest sterkt pleietrengende og demens hyppig forekommende. Det foreligger per i dag ingen kur mot sykdommen, dog kan medikamenter ha en viss forbigående symptomlindrende effekt.

6.22.3.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Det er usikkert hvor tidlig kognitive endringer kan inntreffe, men samtidig økende konsensus innen feltet om at nevropsykologisk svikt kan debutere i preklinisk fase, altså før de første motoriske tegn observeres (Verny et al., 2007).

Variasjonene i sykdomsforløpet hos den enkelte HS-pasienten representerer en utfordring i forhold til diagnostisering av tilstanden og i forhold til førerkortvurdering. Det er ikke kjent hvor mange HS-pasienter som beholder førerkort etter at diagnosen er stilt, men utvilsomt fortsetter en god del å kjøre bil. Enkelte kan vente lenge med å oppsøke lege, slik at sykdommen i noen tilfeller har utviklet seg en god del før diagnosen stilles. Motoriske, kognitive og personlighetsmessige endringer, som på individnivå i varierende grad følger sykdommen, kan hver for seg eller samlet svekke evnen til å kjøre bil. Manglende eller redusert innsikt i egen svikt kan i tillegg gjøre det vanskelig for HS-pasienten å vurdere når vedkommende bør slutte å kjøre bil.

På grunn av risikoen for økende motoriske, kognitive- og personlighetsmessige endringer bør det gjennomføres regelmessige (årlige) førerkortvurderinger etter at HS er diagnostisert.
Som følge av at HS er en progredierende sykdom og de fleste med HS før eller senere vil måtte slutte å kjøre bil, anbefales at ev. kommende kjøreopphør og alternative tiltak for å ivareta mobilitet og nettverk uten egen bilkjøring tematiseres tidlig etter at diagnose er stilt. Dette for at pasient og pårørende/hjelpesystem er i forkant og står bedre rustet ift senere kjøreforbud. For generell info om HS vises til www.huntington.no og Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus.

Til toppen

6.23 Søvnforstyrrelser og førerkort

Man antar at 10-15 % av befolkningen lider av alvorlige og langvarige søvnproblemer. Forekomst øker med alder og nær 50 % av alle over 65 år rapporterer søvnvansker (Ohayon, 2002). Primær insomni er søvnløshet uten direkte årsak i somatisk eller psykiatrisk sykdom. Sekundær insomni skyldes somatisk eller psykiatrisk sykdom eller andre årsaker i omgivelsene. Den mest vanlige søvnsykdommen er Obstruktivt søvnapne - hypopne syndrom (OSAHS), hvor pusten stopper opp i perioder under søvn. En annen søvnsykdom er narkolepsi, som innebærer en tendens til å sovne plutselig uten forvarsel. Ved utredning benyttes ofte søvndagbok og spørreskjemaer som Stanford Sleepiness Scale (SSS) og Epworth Søvnighetsskala (ESS).

6.23.1 Potensielle svikttegn

Søvnighet under bilkjøring er en viktig årsak til trafikkulykker (MacLean, Davies, & Thiele, 2003). Lite søvn er forbundet med redusert psykomotorisk prestasjon og nedsatt oppmerksomhet (Jewett, Dijk, Kronauer, & Dinges, 1999), noe som gir økt risiko for trafikkulykker (Moe, 1999). Prestasjoner ved søvnmangel kan sammenlignes med effekt av alkohol på psykomotoriske tester (D. Dawson & Reid, 1997). Et forsiktig anslag er at minst 1 av 10 sovner bak rattet i løpet av et år (Sagberg, Jackson, Kruger, Muzet, & Williams, 2004). Av den grunn er det utarbeidet retningslinjer blant annet for yrkessjåfører som kjører langtransport i forhold til kjørelengde og pause/søvn.

6.23.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Den vanligste enkeltårsak til langvarige søvnproblemer er depresjon. Andre årsaker kan være stoffskiftelidelse, hjerte- eller lungesykdom, periodiske beinbevegelser under søvn, narkolepsi, søvnapne, nattlig kløe, nattlig vannlating eller smerter. Medikamentell behandling av søvnløshet (eksempelvis med benzodiazepiner, z-hypnotica) kan gi bivirkninger av betydning for bilkjøring: Døsighet på dagtid, kognitive forstyrrelser, motoriske koordinasjonsproblemer og økt risiko for bilulykker (Gustavsen et al., 2008; Sateia & Nowell, 2004). Halveringstiden for sovemedisiner varierer med preparat, kjønn, alder og vekt. Bruk av sovemidler utgjør en trafikkfare der leger har en informasjonsplikt og pasienter må tilpasse bilkjøring til medikamentbruk. Dette fordrer innsikt i egen situasjon, se annet sted for mål av innsikt ev. supplert med komparentopplysninger. Nevropsykologisk undersøkelse på spesialistnivå kan være aktuelt i forbindelse med søvnforstyrrelser. Dersom en pasient med søvnforstyrrelse ikke vurderes å fylle helsekravene, men antas å kunne nyttiggjøre seg behandling, kan det i mellomtiden være aktuelt med muntlig kjøreforbud i påvente av tilstrekkelig behandlingseffekt.

Til toppen

6.24 Epilepsi og førerkort

I underkant av 1 % av befolkningen har epilepsidiagnose. Nær 70 % oppnår anfallskontroll med behandling. Det kreves ett års anfallsfrihet for å inneha førerkort for personbil/tohjuling (gruppe 1). For førerkort i gruppe 2 (C1, C) kreves 10 års anfallsfrihet uten bruk av medikamentell anfallsprofylakse. For førerkortklassene i gruppe 3 kreves anfallsfrihet fra fylte 18 år. Ved anfallsdebut før fylte 18 år: 10 års anfallsfrihet (uten medikamentell anfallsprofylakse). Dispensasjon fra disse kravene behandles av fylkesmannen. Slike anfall skal imidlertid uansett meldes. Husk også at når man ved undersøkelser av pasienter i andre sammenhenger, observerer episodisk svekkelse av kognitiv funksjon uten forståelig grunn, kan dette være uttrykk for udiagnostisert epilepsi, og henvisning til EEG/epilepsiutredning kan være aktuelt.

6.24.1 Potensielle svikttegn

Merk at anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser ikke bare omfatter kognitive/bevissthetsmessige symptomer, men alle typer forstyrrelser som kan ha relevans for bilkjøring, herunder sensoriske fenomener, persepsjonsforstyrrelser, motoriske forstyrrelser, sterke affektive endringer osv. Ved den nevropsykologiske utredningen er det viktig å legge vekt på funksjoner/domener med særlig relevans for bilkjøring som ofte kan være affisert hos pasienter med epilepsi, som responshurtighet, konsentrasjon, oppmerksomhet, eksekutive funksjoner og persepsjon. Vær oppmerksom på muligheten for kognitiv svikt også mellom observerbare anfall (såkalt interiktal eller subklinisk epileptogen aktivitet). Undersøkelse av dette krever særlig spesialistkompetanse.

6.24.2 Særlige utfordringer

Pasienter med epilepsi kan ha komorbide tilstander. De vanligste er hjerneskade/ hjernedysfunksjon, ADHD, autisme spektrum forstyrrelse, kognitiv svikt, mental retardasjon, angst og depresjon. Følgene av disse komorbide tilstandene for bilkjøring vil være de samme som hos pasienter som har tilstandene som primærdiagnose, og det vises til de respektive kapitler. Epileptiske anfall kan forsterke eller komplisere komorbide tilstander, og det anbefales å vente med nevropsykologisk undersøkelse til epilepsien er optimalt behandlet. Det kan også være særlige utfordringer knyttet til bivirkninger av antiepileptika. Avhengig av type medikament og aktuelle døgndoser kan bruk av antiepileptika innebære at det må meldes/søkes dispensasjon for dette særskilt. Se veiledende medikamenttabeller i IS-1437 punkt 7.6 (Helsedirektoratet, 2010b), samt IS-1348 punkt 16.4 (Helsedirektoratet, 2010c).

6.24.3 Klinisk vignett-epilpsi

Pasienten er en mann rundt 40 som i barneårene hadde epileptiske anfall i form av sjeldne fjernhetsepisoder. Ingen anfall etter fylte 14 år, og pasienten bruker ikke lengre antiepileptisk medikasjon. EEG i voksen alder har vist sporadisk interiktal epileptiform aktivitet uten atferdskorrelat. Pasienten mener han ikke har anfall, men legger til at han heller ikke registrerte anfallene i barnealder, slik at hans egenrapport er usikker. Ektefelle har beskrevet ham som tidvis litt distré og kanskje fjern i perioder på et par sekunder. I forbindelse med at pasienten ønsker å starte opp førerkortopplæring, henvises pasienten til vurderingsundersøkelse med EEG langtidsmonitorering og nevropsykologisk testing med enkel og kompleks reaksjonstidsprøve (RTT) med visuelle stimuli.

I en av registreringsperiodene fremkom 2 utbrudd av 1 respektive 4 sekunders varighet som begge sammenfalt med oppgaver. I løpet av det lengste utbruddet var det en periode på 3 sekunder hvor pasienten ikke responderte på stimuli. Etter testingen fortalte pasienten at han hadde opplevd ikke å kunne svare på en av oppgavene fordi hånden ikke lystret.
Utredningen konkluderer med at pasienten har subtile anfall med redusert evne til motorisk initiering, samt utbrudd av inter-ictal epileptiform aktivitet som noen ganger medfører forbigående svekkelse av responsivitet/tempo. Han vurderes derfor ikke å tilfredsstille kravene i førerkortforskriftene, og anbefales å starte behandling med AED dersom han ønsker førerkort. Behandlingseffekt må vurderes ved ny EEG langtidsmonitorering.

6.25 Lungesykdommer og førerkort

6.25.1 Potensielle svikttegn

Ifølge IS-1437 nedsettes konsentrasjonsevne, kritisk sans, hukommelse og reaksjonsevne ved respirasjonssvikt. Lungepasienter (spesielt KOLS-pasienter) har generelt lite energi og lav fysisk kapasitet. Man kan av og til finne lette/moderate endringer i kognitiv funksjon hos KOLS-pasienter og kognitiv funksjonsnedsettelse kan samvariere noe med grad av oksygenering (Prigatano, Parsons, Wright, Levin, & Hawryluk, 1983).

6.25.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Respirasjonssvikt er i IS-1437 definert som arteriell pO2 <8kPa eller pCO2 >6,7 kPa når det pustes luft ved havnivå. IS-1437 betoner at forskriftens krav som regel ikke kan anses oppfylt for noen førerkortklasse og at skriftlig melding skal sendes fylkesmannen. Mange faktorer påvirker måling av oksygennivå i blodet (røyking, infeksjonsstatus, unøyaktighet i måleprosedyrer m.m.). Gjentatte kvalifiserte fysiologiske målinger i stabil fase bør derfor foretas før ev. melding til fylkesmannen.

Potensielt reversible forhold bør være vurdert og forsøkt behandlet før skriftlig melding sendes. Midlertidig kjøreforbud (muntlig melding) kan være aktuelt inntil tilstand er adekvat behandlet så fremt funksjonsnedsettelsen antas å ha en varighet ikke over 6 måneder. Røykekutt er gunstig for O2 nivå, og utsikter til å miste førerkort har i enkelttilfeller vært motivasjonsfaktor for røykekutt. Røykekutt er en forutsetning for behandling med oksygentilskudd (langtidsoksygenbehandling/LTOT) og enkelte vil med røykekutt og/eller oksygentilskudd kunne komme opp i tilfredsstillende O2 nivå.
 
Dersom oksygentilførsel holder oksygentrykk over 8kPa uten klinisk påvirkning av ev. hypercapni (forhøyet pCO2) kan fylkesmannen gi dispensasjon for førerkort gruppe 1. Vilkår er at det benyttes oksygen ved kjøring dersom behandlende spesialist anbefaler dette. Dispensasjon kan ikke påregnes for høyere førerkortklasser (gruppe 2 og 3) fordi pasienter med respirasjonssvikt kan få brå forverring av oksygentensjon og CO2-nivå under fysiske og psykiske belastninger, se IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b)for detaljer. Evidens for effekt av oksygenbruk under kjøring har vært mager: KOLS-studien til Pretto & McDonald (2008) indikerte at supplerende akutt oksygenterapi ikke bedret 20 min. kjøreprestasjon eller 10 min. nevrokognitiv funksjon på en psykomotorisk vigilansoppgave. Ev. effekt av oksygentilskudd ved lengre sammenhengende kjøring kan likevel ikke utelukkes, men her mangler empiri.

Foreløpig er det lite forskning på denne populasjonen bilførere, og det er uklart hvilken betydning KOLS har for ulykkesrisiko når en ser bort fra annen og hyppig komorbidtet som søvnapné m.m.

Det vil variere fra sak til sak, men melding til fylkesmannen utelukker ikke at helsekrav vil kunne være innfridd på et senere tidspunkt: Kan foreligge bedrings- og/eller rehabiliteringspotensiale som fordrer lenger tid enn 6-måneders regelen. Potensiell fremtidig innfrielse av helsekrav kan motivere til helsefremmende aktivitet og har i enkelttilfeller bidratt til å fremme etterlevelse av behandlingsopplegg. Tidligere vektla medisinske lærebøker at VO2-max ikke kunne bedres ved KOLS. Nyere studier har likevel vist at skreddersydd fysisk trening kan bedre oksygenopptak, forhold av betydning for ev. senere oppfyllelse av førerkortfortforskriftens helsekrav: Se Hoff et al (2007) og Bjørgen et al (2009) for studier som viser at effekt av trening kan være meget stor for pasienter med KOLS.

Til toppen

6.26 Diabetes og førerkort

Diabetes mellitus (DM) eller sukkersyke er en kronisk metabolsk sykdom med hovedformene type 1 (DM1) og type 2 (DM2). DM1 skyldes en absolutt mangel på det blodsukkersenkende hormonet insulin, mens DM2 skyldes både en relativ mangel på insulin (av og til også en absolutt mangel) og at tilgjengelig insulin virker dårlig (insulinresistens). Forekomsten er økende for begge typer. Alle med diabetes som behandles med insulin eller tabletter skal fylle ut en egenerklæring (NA 202B) ved søknad om første gangs førerkort for personbil/tohjuling (gruppe 1). Oppfattes tilstanden som velregulert, og det ikke har vært episoder med alvorlig hypoglykemi siste året, ansees forskriftens helsekrav som oppfylt. Hvis ikke, skal det søkes dispensasjon, kfr. førerkortforskriftens krav i vedlegg 1 § 2 nr. 3: ”- Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder”. For søkere til førerkortklassene i gruppe 2 er helsekravet ved visse vilkår oppfylt, mens for gruppe 3 anses ikke forskriftens krav oppfylt og det skal alltid søkes dispensasjon, kfr. vedlegg 1 § 3 nr. 5 og 3. DM er omtalt i et særskilt kapittel i IS-1437.

6.26.1 Potensielle svikttegn

DM karakteriseres ved ulike akutte og langtids komplikasjoner. Av relevans for bilkjøring er særlig for lavt blodsukkernivå, hypoglykemi (”føling”), som vil kunne gi nedsatt bevissthet, kognitive og personlighetsmessige endringer, og i ytterste konsekvens koma. Et tilfelle av langvarig og alvorlig hypoglykemi kan medføre hjerneskade (nevronal nekrose) eller død. Men også økt blodsukkernivå, hyperglykemi, kan medføre en tilstand der bevisstheten reduseres og koma inntrer. Studier viser at ved blodsukker <3.0 mmol/l er det en klar transitorisk nedsettelse av komplekse kognitive funksjoner som abstrakt tenkning, konsentrasjon, oppmerksomhet og hukommelse, hurtig beslutningstaking, men også øye-hånd koordinering (Pramming, Thorsteinsson, Theilgaard, Pinner, & Binder, 1986; Wirsen, Tallroth, Lindgren, & Agardh, 1992). Eksperimentelle studier har vist at evnen til bilkjøring hos pasienter med DM er nedsatt ved blodsukkernivåer < 4 mmol/l (D. Cox, Gonder-Frederick, McCall, Kovatchev, & Clarke, 2002; D. J. Cox, Gonder-Frederick, Kovatchev, Julian, & Clarke, 2000; D. J. Cox et al., 2001).

Pasienter med DM anbefales å måle blodsukkernivå før bilkjøring, og å ha med seg raskt metaboliserte karbohydrater (sukker) men også mer langsomtvirkende (mat). Disse rådene følges i liten grad. Flere nyere studier viser at også hyperglykemiepisoder (>15 mmol/l) kan ha transitorisk påvirkning på syn, kognitive funksjoner (arbeidshukommelse og prosesseringshastighet) og orienteringsevne (D. J. Cox et al., 2005; Kodl & Seaquist, 2008; Sommerfield, Deary, & Frier, 2004). Kronisk hyperglykemi er dessuten assosiert med andre skadevirkninger med potensielle konsekvenser for bilkjøring, slik som retinopati (med påvirkning av synsfunksjon), sensorisk nevropati (nedsatt følelse og kraft i hender eller føtter), kardiologisk og symptomer fra perifer vaskulær (åreforkalkning-) sykdom (hjertesykdom, hjerneslag, amputasjoner, vaskulær demens).

Ulykkesforskning viser at DM er forbundet med en lett forhøyet risiko for ulykkesinvolvering, selv om empirien spriker en del (D. J. Cox et al., 2003; Hansotia & Broste, 1991; Stork, van Haeften, & Veneman, 2006; Vaa, 2003).

6.26.2 Særlige utfordringer/anbefalinger

Psykologer som kommer i kontakt med pasienter med DM med kjent eller mistenkt diabetisk encephalopati bør vurdere indikasjon for nærmere utredning av kognitiv funksjon, som vansker med arbeidsminne og eksekutive funksjoner og sykdomsinnsikt. Et problemområde knytter seg til at det for mange over tid utvikles en nedsatt evne til å detektere blodsukkerendringene, som stiller pasienten i en økt risiko for hypoglykemiepisoder.

Kjennskap til at pasienten har hatt hypoglykemiepisoder og/eller konkrete problemer i trafikken må følges opp med nærmere undersøkelser ev. i samarbeid med primærlege. Fylkesmannen vil også kunne gi råd i konkrete saker.

Til toppen

Referanser

Albanese, M. J., Nelson, S. E., Peller, A. J., & Shaffer, H. J. (2010). Bipolar disorder as a risk factor for repeat DUI behavior. [Research Support, N.I.H., Extramural]. J Affect Disord, 121(3), 253-257. doi: 10.1016/j.jad.2009.06.015

Albert, M. S., DeKosky, S. T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H. H., Fox, N. C., . . . Phelps, C. H. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. [Consensus Development Conference, NIH,Research Support, Non-U.S. Gov't]. Alzheimers Dement, 7(3), 270-279. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.008

Amato, M. P., Zipoli, V., & Portaccio, E. (2006). Multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross-sectional and longitudinal studies. [Review]. J Neurol Sci, 245(1-2), 41-46. doi: 10.1016/j.jns.2005.08.019

Anderson, S, & Landrø, N I. (2008). Nevropsykologiske aspekter ved stemningslidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(9), 1155-1163.

Andersson, S., Barder, H. E., Hellvin, T., Lovdahl, H., & Malt, U. F. (2008). Neuropsychological and electrophysiological indices of neurocognitive dysfunction in bipolar II disorder. Bipolar Disord, 10(8), 888-899. doi: 10.1111/j.1399-5618.2008.00638.x

Andersson, S., & Bergedalen, A. M. (2002). Cognitive correlates of apathy in traumatic brain injury. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 15(3), 184-191.

Badenes, D., Casas, L., Cejudo, J., & Aguilar, M. (2008). Evaluation of the capacity to drive in patients diagnosed of mild cognitive impairment and dementia. Neurologia, 23, 575-582.

Bakker, F. C., Klijn, C. J., Jennekens-Schinkel, A., van der Tweel, I., van der Grond, J., van Huffelen, A. C., . . . Kappelle, L. J. (2003). Cognitive impairment is related to cerebral lactate in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks. Stroke, 34(6), 1419-1424. doi: 10.1161/01.STR.0000069725.09499.1401.STR.0000069725.09499.14 [pii]

Barkley, R. A., & Cox, D. (2007). A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. [Review]. J Safety Res, 38(1), 113-128. doi: 10.1016/j.jsr.2006.09.004

Barrash, J., Stillman, A., Anderson, S. W., Uc, E. Y., Dawson, J. D., & Rizzo, M. (2010). Prediction of driving ability with neuropsychological tests: demographic adjustments diminish accuracy. J Int Neuropsychol Soc, 16(4), 679-686. doi: S1355617710000470 [pii]10.1017/S1355617710000470

Bates, G., Harper, P., & Jones, L. (2002). Huntington's disease (3 ed.). London: Oxford University Press.

Bjorgen, S., Hoff, J., Husby, V. S., Hoydal, M. A., Tjonna, A. E., Steinshamn, S., . . . Helgerud, J. (2009). Aerobic high intensity one and two legs interval cycling in chronic obstructive pulmonary disease: the sum of the parts is greater than the whole. Eur J Appl Physiol, 106(4), 501-507. doi: 10.1007/s00421-009-1038-1

Brenne, L., & Skjerve, A. (2003). Pårørendes reaksjoner og behandlingstiltak ved frontotemporal demens. En kasuistikk. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 40, 398-403.

Brunnauer, A, Laux, G, Geiger, E, & Moller, H J. (2004). The impact of antipsychotics on psychomotor performance with regards to car driving skills. Journal of Clinical Psychofarmacology, 24, 155-160.

Brækus, A. (1998). Demens og bilkjøring. Dagens situasjon og praksis vedrørende helseattest for førerkort. Sem, Tønsberg: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, INFO-banken.

Bulmash, E L, Moeller, H, Kayumov, L, Shen, J, Wang, X, & Shapiro, C M. (2006). Psychomotor disturbance in depression: Assessment using a driving simulator paradigm. Journal of Affective Disorders, 93, 213-218.

Charlton, J L, Koppel, S, O`Hare, M, Andrea, D, Smith, G, Khodr, B, . . . Fildes, B. (2004). Influence of chronic illness on crash involvement of motor vehicle drivers: Monash Accident Research Center.

Chiaravalloti, N. D., & DeLuca, J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. [Research Support, N.I.H., ExtramuralResearch Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S.Review]. Lancet Neurol, 7(12), 1139-1151. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70259-X

Cordell, R., Lee, H. C., Granger, A., Vieira, B., & Lee, A. H. (2008). Driving assessment in Parkinson's disease--a novel predictor of performance? Mov Disord, 23(9), 1217-1222. doi: 10.1002/mds.21762

Cox, D., Gonder-Frederick, L., McCall, A., Kovatchev, B., & Clarke, W. (2002). The effects of glucose fluctuation on cognitive function and QOL: the functional costs of hypoglycaemia and hyperglycaemia among adults with type 1 or type 2 diabetes. Int J Clin Pract Suppl(129), 20-26.

Cox, D. J., Gonder-Frederick, L. A., Kovatchev, B. P., Julian, D. M., & Clarke, W. L. (2000). Progressive hypoglycemia's impact on driving simulation performance. Occurrence, awareness and correction. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Diabetes Care, 23(2), 163-170.

Cox, D. J., Gonder-Frederick, L., Polonsky, W., Schlundt, D., Kovatchev, B., & Clarke, W. (2001). Blood glucose awareness training (BGAT-2): long-term benefits. Diabetes Care, 24(4), 637-642.

Cox, D. J., Kovatchev, B. P., Gonder-Frederick, L. A., Summers, K. H., McCall, A., Grimm, K. J., & Clarke, W. L. (2005). Relationships between hyperglycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care, 28(1), 71-77. doi: 28/1/71 [pii]

Cox, D. J., Penberthy, J. K., Zrebiec, J., Weinger, K., Aikens, J. E., Frier, B., . . .Clarke, W. (2003). Diabetes and driving mishaps: frequency and correlations from a multinational survey. [Multicenter Study Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Diabetes Care, 26(8), 2329-2334.

Cremona, A. (1986). Psychiatric illness and driving performance. British Journal of Hospital Medicine, 56, 193-195.

Dawson, D., & Reid, K. (1997). Fatigue, alcohol and performance impairment. [Comparative Study Letter]. Nature, 388(6639), 235. doi: 10.1038/40775

Dawson, J. D., Anderson, S. W., Uc, E. Y., Dastrup, E., & Rizzo, M. (2009). Predictors of driving safety in early Alzheimer disease. Neurology, 72(6), 521-527. doi: 72/6/521 [pii]10.1212/01.wnl.0000341931.35870.49

de Simone, V., Kaplan, L., Patronas, N., Wassermann, E. M., & Grafman, J. (2007). Driving abilities in frontotemporal dementia patients. Dement Geriatr Cogn Disord, 23(1), 1-7. doi: 96317 [pii]10.1159/000096317

Delaney, R.C. , Wallace, J.D., & Egelko, S. . (1980). Transcient cerebral ischemic attacks and neuropsychological deficit. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 2, 107-114.

Denney, D. R., Sworowski, L. A., & Lynch, S. G. (2005). Cognitive impairment in three subtypes of multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol, 20(8), 967-981. doi: 10.1016/j.acn.2005.04.012

Edlund, J M, Conrad, C, & Morris, P. (1989). Accidents among schizophrenic outpatients. Comprehensive Psychiatry, 30(6), 522-526.

Engedal, K., & Haugen, P. K. (2009). Demens. Fakta og utfordringer (5 ed.). Tønsberg: Forlaget Aldring og Helse.

Eriksson, H. (2001). Neuropsykologi. Stockholm: Lieber AB.

Erten-Lyons, D. (2008). When should patients with Alzheimers disease stop driving? Neurology, 70, 45-47.

Figved, N. . (2007). Neuropsychiatric aspects of multiple sclerosis. Ph. D, Stavanger, Stavanger.

Fildes, B. N. (2008). Future directions for older driver research. [Review]. Traffic Inj Prev, 9(4), 387-393. doi: 10.1080/15389580802272435

Fritelli, C., Borghetti, D., Iudice, G., Bonanni, E., Maestri, M., Tognoni, G., . . . Iudice, A. (2009). Effects of Alzheimer`s disease and mild cognitive impairment on driving ability: a controlled clinical study by simulated driving test. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24, 232-238.

Gallego, J., Munoz, R., & Martinez-Vila, E. (2009). Emergent cerebrovascular disease risk factor weighting: is transient ischemic attack an imminent threat? [Review]. Cerebrovasc Dis, 27 Suppl 1, 88-96. doi: 10.1159/000200445
Gordon, H. (2004). Psychiatry, the law and death of the roads. Advances in Psychiatric treatment, 10, 439-445.

Grace, J., Amick, M. M., D'Abreu, A., Festa, E. K., Heindel, W. C., & Ott, B. R. (2005). Neuropsychological deficits associated with driving performance in Parkinson's and Alzheimer's disease. [Comparative Study Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. J Int Neuropsychol Soc, 11(6), 766-775. doi: 10.1017/S1355617705050848

Gregory, C.A., & Hodges, J.R. (1996). Clinical features of frontal love dementia in comparison to Alzheimer`s disease. Journal of Neural Transplantation, 47, 103-123.

Gustavsen, I., Bramness, J. G., Skurtveit, S., Engeland, A., Neutel, I., & Morland, J. (2008). Road traffic accident risk related to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, flunitrazepam and nitrazepam. Sleep Med, 9(8), 818-822. doi: 10.1016/j.sleep.2007.11.011

Hansotia, P., & Broste, S. K. (1991). The effect of epilepsy or diabetes mellitus on the risk of automobile accidents. N Engl J Med, 324(1), 22-26. doi: 10.1056/NEJM199101033240105

Harris, M. (2000). Psychiatric conditions with relevance to fitness to drive. Advances in Psychiatric treatment, 6, 261-269.

Heaton, R.K., Miller, S.W., Taylor, M.J., & Grant, I. (2004). Revised Comprehensive Norms for an Expanded Halstead-Reitan Battery: Demographically Adjsuted Neuropsychological Norms for African Americans and Caucasian Adults. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources inc.

Helsedirektoratet. (2010a). Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2010b). Regler for veiledning og utfylling av helseattest for førerkort m.v. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2010c). Retningslinjer for fylkesmennene for behandling av førerkortsaker. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsetilsynet. (2008). Tilsyn i Vestfold: Trafikkfarlige pasienter Tilsynsmelding (pp. 36). Oslo: Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet. (2009). Trafikkfarlege - men får likevel køyre. In Helsetilsynet (Ed.), Tilsynsmelding (pp. 16). Oslo: Statens helsetilsyn.

Hoff, J., Tjonna, A. E., Steinshamn, S., Hoydal, M., Richardson, R. S., & Helgerud, J. (2007). Maximal strength training of the legs in COPD: a therapy for mechanical inefficiency. [Clinical Trial Randomized Controlled Trial Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov't]. Med Sci Sports Exerc, 39(2), 220-226. doi: 10.1249/01.mss.0000246989.48729.39

Hubbard, E.J., Santini, V., Blankevoort, C.G., Volkers, K.M., Barrup, M.S., Byerly, L., . . . Stern, R.A. (2008). Clock drawing performance in cognitively normal elderly. Archives of Clinical Neuropsychology, 23, 295-327.

Jahnsen, R. (2006). Voksen med cerebral parese. Oslo: Unipub forlag.

Jerome, L., Segal, A., & Habinski, L. (2006). What we know about ADHD and driving risk: a literature review, meta-analysis and critique. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 15(3), 105-125.

Jewett, M. E., Dijk, D. J., Kronauer, R. E., & Dinges, D. F. (1999). Dose-response relationship between sleep duration and human psychomotor vigilance and subjective alertness. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S.Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Sleep, 22(2), 171-179.

Juliebø, V. (2009). Delirium - en vanlig og farlig tilstand blant eldre. Demens & Alderspsykiatri, 13, 13-16.

Kertesz, A., Davidson, W., & Fox, H. (1997). Frontal behavioral inventory: diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Canadian Journal of Neurological Sciences, 24, 29-36.

Kodl, C. T., & Seaquist, E. R. (2008). Cognitive dysfunction and diabetes mellitus. Endocr Rev, 29(4), 494-511. doi: er.2007-0034 [pii] 10.1210/er.2007-0034

Kotterba, S. (2008). Drugs, driving and traffic safety in multiple sclerosis. In J. C. Verster, J .G. Pandi-Perumal, J. G. Ramaekers & J. J. de Gier (Eds.), Drugs, Driving and Traffic Safety (pp. 245-270). Berlin: Birkhaüser Verlag AG.

Kotterba, S., Orth, M., Eren, E., Fangerau, T., & Sindern, E. (2003). Assessment of driving performance in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis by a driving simulator. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Eur Neurol, 50(3), 160-164. doi: 10.1159/000073057

Krupp, L. B., LaRocca, N. G., Muir-Nash, J., & Steinberg, A. D. (1989). The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol, 46(10), 1121-1123.

Lam, T, Norton, R, Connor, J, & Ameratunga, S. (2005). Suicidal ideation, antidepressive medication and car crash injury. Accident Analysis and Prevention, 37, 335-339.

Lerdal, A., Wahl, A., Rustoen, T., Hanestad, B. R., & Moum, T. (2005). Fatigue in the general population: a translation and test of the psychometric properties of the Norwegian version of the fatigue severity scale. Scand J Public Health, 33(2), 123-130. doi: Q78CP7M9VM7BVEX3 [pii] 10.1080/14034940410028406

Lessig, M. C., Scanlan, J. M., Nazemi, H., & Borson, S. (2008). Time that tells: critical clock-drawing errors for dementia screening. [Research Support, N.I.H., Extramural]. Int Psychogeriatr, 20(3), 459-470. doi: 10.1017/S1041610207006035

Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological assessment (fourth edition). (4 ed.). Oxford: Oxford University Press.

Lincoln, N. B., & Radford, K. A. (2008). Cognitive abilities as predictors of safety to drive in people with multiple sclerosis. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Mult Scler, 14(1), 123-128. doi: 10.1177/1352458507080467

Lings, S. (2002). Driving accident frequency increased in patients with multiple sclerosis. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Acta Neurol Scand, 105(3), 169-173.
Lundberg, C., Caneman, G., Samuelsson, S. M., Hakamies-Blomqvist, L., &

Almkvist, O. (2003). The assessment of fitness to drive after a stroke: the Nordic Stroke Driver Screening Assessment. Scand J Psychol, 44(1), 23-30.

Lundqvist, A., & Alinder, J. (2007). Driving after brain injury: self-awareness and coping at the tactical level of control. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Brain Inj, 21(11), 1109-1117. doi: 10.1080/02699050701651660

MacLean, A. W., Davies, D. R., & Thiele, K. (2003). The hazards and prevention of driving while sleepy. Sleep Med Rev, 7(6), 507-521.

Marshall, S. C. (2008). The role of reduced fitness to drive due to medical impairments in explaining crashes involving older drivers. [Review]. Traffic Inj Prev, 9(4), 291-298. doi: 10.1080/15389580801895244

Martinez-Aran, A., Vieta, E., Reinares, M., Colom, F., Torrent, C., Sanchez-Moreno, J., . . . Salamero, M. (2004). Cognitive function across manic or hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Am J Psychiatry, 161(2), 262-270.

McCarron, M. O., Loftus, A. M., & McCarron, P. (2008). Driving after a transient ischaemic attack or minor stroke. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Emerg Med J, 25(6), 358-359. doi: 10.1136/emj.2007.054577

Meindorfner, C., Korner, Y., Moller, J. C., Stiasny-Kolster, K., Oertel, W. H., & Kruger, H. P. (2005). Driving in Parkinson's disease: mobility, accidents, and sudden onset of sleep at the wheel. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov't]. Mov Disord, 20(7), 832-842. doi: 10.1002/mds.20412

Moe, D. (1999). Dybdeanalyse av mote- og utforkjøringsulykker på rette strekninger I 80- og 90- soner med død eller alvorlig skade (Samferdsel, Trans.). Trondheim: SINTEF bygg og miljøteknikk.

Myklebust, Ingunn, Follesø, Knut, & Strobel, Carsten. (2008). ...førerkort og psykologens meldeplikt. Tidsskrift for norsk psykologforening, 45(8), 1011-1013.
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. (2009). Klokketest, from http://www.nordemens.no/ViewFile.aspx?itemID=1485

Nigg, J. T., Willcutt, E. G., Doyle, A. E., & Sonuga-Barke, E. J. (2005). Causal heterogeneity in attention-deficit/hyperactivity disorder: do we need neuropsychologically impaired subtypes? [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, U.S. Gov't, P.H.S. Review]. Biol Psychiatry, 57(11), 1224-1230. doi: 10.1016/j.biopsych.2004.08.025

Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev, 6(2), 97-111.

Ott, B.R., Heindel, W.C., Papandonatos, G.D., Festa, E.K., Davis, J.D., & Daiello, L.A. (2008). A longitudinal study of drivers with alzheimer`s disease. Neurology, 70, 1171-1178.

Pietrapina, P, Tamietto, M, Torrini, G, Mezzanato, T, Rago, R, & Perino, C. (2005). Role of premorbid factors in predicting safe return to driving after severe TBI. Brain Injury, 9, 197-211.

Pramming, S., Thorsteinsson, B., Theilgaard, A., Pinner, E. M., & Binder, C. (1986). Cognitive function during hypoglycaemia in type I diabetes mellitus. [Clinical Trial Controlled Clinical Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. Br Med J (Clin Res Ed), 292(6521), 647-650.

Pretto, J. J., & McDonald, C. F. (2008). Acute oxygen therapy does not improve cognitive and driving performance in hypoxaemic COPD. [Comparative Study Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. Respirology, 13(7), 1039-1044. doi: 10.1111/j.1440-1843.2008.01392.x

Prigatano, G. P., Parsons, O., Wright, E., Levin, D. C., & Hawryluk, G. (1983). Neuropsychological test performance in mildly hypoxemic patients with chronic obstructive pulmonary disease. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. J Consult Clin Psychol, 51(1), 108-116.

Reger, M. A., Welsh, R. K., Watson, G. S., Cholerton, B., Baker, L. D., & Craft, S. (2004). The relationship between neuropsychological functioning and driving ability in dementia: a meta-analysis. [Comparative Study Meta-Analysis Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S. Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Neuropsychology, 18(1), 85-93. doi: 10.1037/0894-4105.18.1.85

Reuter, F., Zaaraoui, W., Crespy, L., Faivre, A., Rico, A., Malikova, I., . . . Audoin, B. (2011). Cognitive impairment at the onset of multiple sclerosis: relationship to lesion location. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Mult Scler, 17(6), 755-758. doi: 10.1177/1352458511398265

Robertson, M.M., & Cavanna, A.E. (2008). Tourette Syndrome (2 ed.). Oxford: Oxford University Press.

Robinson, L. J., Thompson, J. M., Gallagher, P., Goswami, U., Young, A. H., Ferrier, I. N., & Moore, P. B. (2006). A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. [Meta-Analysis]. J Affect Disord, 93(1-3), 105-115. doi: 10.1016/j.jad.2006.02.016

Rongve, A., Boeve, B. F., & Aarsland, D. (2010). Frequency and correlates of caregiver-reported sleep disturbances in a sample of persons with early dementia. [Multicenter Study Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Am Geriatr Soc, 58(3), 480-486. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.02733.x

Rosness, T.A., Haugen, P. K., Passant, U. , & Engedal, K. (2008). Frontotemporal dementia - a clinically complex diagnosis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 23, 837-842.

Ryan, K. A., Rapport, L. J., Telmet Harper, K., Fuerst, D., Bieliauskas, L., Khan, O., & Lisak, R. (2009). Fitness to drive in multiple sclerosis: awareness of deficit moderates risk. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Clin Exp Neuropsychol, 31(1), 126-139. doi: 10.1080/13803390802119922

Sagberg, F., Jackson, P., Kruger, H.E., Muzet, A., & Williams, A. (2004). Trøtthet, sovning og redusert årvåkenhet som risikofaktorer ved bilkjøring. Et sammendrag. TØI-rapport (Vol. 739). Oslo: TØI.

Sateia, M. J., & Nowell, P. D. (2004). Insomnia. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S. Review]. Lancet, 364(9449), 1959-1973. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17480-1

Schanke, A. K., Grimsmo, J., & Sundet, K. (1995). [Multiple sclerosis and prerequisites for driver's licence. A retrospective study of 33 patients with multiple sclerosis assessed at Sunnaas hospital]. Tidsskr Nor Laegeforen, 115(11), 1349-1352.

Schanke, A. K., Rike, P. O., Molmen, A., & Osten, P. E. (2008). Driving behaviour after brain injury: a follow-up of accident rate and driving patterns 6-9 years post-injury. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Rehabil Med, 40(9), 733-736. doi: 10.2340/16501977-0256

Schultheis, M. T., Garay, E., & DeLuca, J. (2001). The influence of cognitive impairment on driving performance in multiple sclerosis. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Neurology, 56(8), 1089-1094.

Schultheis, M. T., Garay, E., Millis, S. R., & Deluca, J. (2002). Motor vehicle crashes and violations among drivers with multiple sclerosis. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Arch Phys Med Rehabil, 83(8), 1175-1178.

Sherer, M, Bergloff, P, Boake, C, High, W, & Lewin, E. (1998). The Awareness Questionaire: Factor structure and internal consistency. Brain Injury, 12, 63-68.

Sherman, T. E., Rapport, L. J., & Ryan, K. A. (2008). Awareness of deficit in multiple sclerosis. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Clin Exp Neuropsychol, 30(3), 301-311. doi: 10.1080/13803390701380617

Silverstone, T. (1988). The influence of psychiatric disease and its treatment on driving performance. [Review]. Int Clin Psychopharmacol, 3 Suppl 1(1), 59-66.
Simonsen, C., Sundet, K., Vaskinn, A., Birkenaes, A. B., Engh, J. A., Faerden, A., . . .

Andreassen, O. A. (2011). Neurocognitive dysfunction in bipolar and schizophrenia spectrum disorders depends on history of psychosis rather than diagnostic group. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov't]. Schizophr Bull, 37(1), 73-83. doi: 10.1093/schbul/sbp034

Singh, R., Pentland, B., Hunter, J., & Provan, F. (2007). Parkinson's disease and driving ability. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78(4), 363-366. doi: 10.1136/jnnp.2006.103440

Skjerve, A., & Brenne, L. (2003). Frontotemporal demens - kjennetegn, diagnostikk og behandlingstiltak. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 40, 390-397.

Sommerfield, A. J., Deary, I. J., & Frier, B. M. (2004). Acute hyperglycemia alters mood state and impairs cognitive performance in people with type 2 diabetes. Diabetes Care, 27(10), 2335-2340. doi: 27/10/2335 [pii]

Sosial- og helsedirektoratet. (2007). Helsekrav til førerkort - en veiledning. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.

Sosial og Helsedirektoratet. (2005). Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. Oslo: Sosial og Helsedirektoratet.

Staff, N. P., Lucchinetti, C. F., & Keegan, B. M. (2009). Multiple sclerosis with predominant, severe cognitive impairment. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov't]. Arch Neurol, 66(9), 1139-1143. doi: 10.1001/archneurol.2009.190

Staplin, L., Lococo, K., Gish, K. , & Decina, L. (2003). Model driver screening and evaluation program. Final technical report. Maryland Pilot Older Driver Study (Vol. 2). Washington DC: National Highway Traffic Safety Administration.

Stork, A. D., van Haeften, T. W., & Veneman, T. F. (2006). Diabetes and driving: Desired data, research methods and their pitfalls, current knowledge, and future research. Diabetes Care, 29(8), 1942-1949. doi: 29/8/1942 [pii] 10.2337/dc05-2232

Strand, G. (2009). ADHD, Tourettes syndrom og Narkolepsi - En grunnbok (2 ed.). Bergen: Fagbokforlaget.

Strobel, C, Brækhus, A, & Johansen, H. (2012). Kjøreferdigheter - Komparentintervju, from www.psykologforeningen.no

Strobel, C., & Engedal, K. (2008). MMSE-NR. Norsk Revidert Mini Mental Status Evaluering - revidert og utvidet manual. Tønsberg: Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse.

Troster, A. I. (2008). Neuropsychological characteristics of dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease with dementia: differentiation, early detection, and implications for "mild cognitive impairment" and biomarkers. [Review]. Neuropsychol Rev, 18(1), 103-119. doi: 10.1007/s11065-008-9055-0

Törnros, J. (2007). Läkemedel i trafiken - förekomst och effekter på trafikolyckor och körprestation: Statens väg- och transportforskningsinstitut.

Uc, E. Y., & Rizzo, M. (2008). Driving and neurodegenerative diseases. [Research Support, N.I.H., Extramural Review]. Curr Neurol Neurosci Rep, 8(5), 377-383.

Uc, E. Y., Rizzo, M., Anderson, S. W., Sparks, J. D., Rodnitzky, R. L., & Dawson, J. D. (2007). Impaired navigation in drivers with Parkinson's disease. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov't]. Brain, 130(Pt 9), 2433-2440. doi: 10.1093/brain/awm178

Vegdirektoratet - statens vegvesen. (2006). Trafikk, helse og aldring, forprosjekt.

Vegdirektoratet - Statens Vegvesen. (2008). Retningslinjer for vurdering av kjøreferdighet av funksjonshemmede og personer med helsesvekkelse.

Verny, C., Allain, P., Prudean, A., Malinge, M. C., Gohier, B., Scherer, C., . . . Le Gall, D. (2007). Cognitive changes in asymptomatic carriers of the Huntington disease mutation gene. Eur J Neurol, 14(12), 1344-1350. doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01975.x

Viswanathan, A., Rocca, W. A., & Tzourio, C. (2009). Vascular risk factors and dementia: how to move forward? [Research Support, Non-U.S. Gov't Review]. Neurology, 72(4), 368-374. doi: 10.1212/01.wnl.0000341271.90478.8e

Vaa, T. (2003). Tilstander, sykdommer, alder og relative risiko for innblanding i ulykker: Resultater fra meta-analyse. Oslo: Transportøkonimisk institutt.

Vaa, T, Elvebakk, B., & Fjellstad, K. (2008). ADHD og risiko for ulykker i vegtraffikk. Oslo: TØI Rapport.

Weder, N. D., Aziz, R., Wilkins, K., & Tampi, R. R. (2007). Frontotemporal dementias: a review. Ann Gen Psychiatry, 6, 15. doi: 10.1186/1744-859X-6-15

Winblad, B., Palmer, K., Kivipelto, M., Jelic, V., Fratiglioni, L., Wahlund, L. O., . . . Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment--beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. [Consensus Development Conference Review]. J Intern Med, 256(3), 240-246. doi: 10.1111/j.1365-2796.2004.01380.x

Wingen, M, Ramaekers, J G, & Schmitt, J A. (2006). Driving impairment in depressed patients receiving long-term antidepressant treatment. Psychofarmachology, 188, 84-91.

Wirsen, A., Tallroth, G., Lindgren, M., & Agardh, C. D. (1992). Neuropsychological performance differs between type 1 diabetic and normal men during insulin-induced hypoglycaemia. [Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov't]. Diabet Med, 9(2), 156-165.

Aarsland, D., Pedersen, J. S., Ehrt, U., Brønnick, K., Gerstad, M. D., & Larsen, J. P. (2009). Nevropsykiatriske og kognitive symptomer ved Parkinsons sykdom. Tidsskr Nor Laegeforen, 128, 2072-2076.

Til toppen

1 Eksisterende forskrifter og veiledere er ikke begrepsmessig harmonisert med § 34 i helsepersonelloven. Mens helsepersonelloven beskriver et ansvar som tilligger både lege, psykolog og optiker, vil en del eksisterende forskrifter og veiledere kun benytte seg av begrepet lege. Selv om veiledere bruker betegnelsen ”lege”, skal dette altså også kunne forstås som psykolog. Her må det være det spesifikke medisinske spørsmålet som skal vurderes som er avgjørende for om man med lege skal forstå yrkesgruppen lege i snever forstand, eller om lege refererer til et helsepersonellbegrep hvor lege, psykolog og optiker inngår. Enkelte medisinske vurderinger vil være rent legefaglige, som for eksempel vurdering av arytmier eller atrieflimmer, mens spørsmål om demens, psykisk helsesvikt eller rusmisbruk utgjør eksempler på helsesvikt som både psykolog og lege vil ha et ansvar for å vurdere, uavhengig av om det er brukt begrepet lege eller helsepersonell i forskrift eller veileder.

Vedlegg

Awareness Questionnaire - behandlerskjema

Awareness Questionnaire- pasientskjema

Awareness Questionnaire - pårørendeskjema

Fatique Severity Scale

Førerkortanamnese

Kjøreferdigheter - komparentintervju

KT-NR Klokketest

Mal for nevropsykologisk førerkortvurdering

MMSE-NR Norsk revidert mini mental statusevaluering (manual)

MMSE-NR Norsk revidert minimental statusevaluering (figur)

MMSE-NR Norsk revidert mini mental statusevaluering

Trailmaking test-NR